copd急性加重治療指南ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017）,,一、概述,慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (chronic obstructivepulmonarydisease, COPD) 簡(jiǎn)稱慢阻肺, 是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、 多發(fā)病。 慢阻肺居全球死亡原因的第4位, 預(yù)計(jì)到2020年將升至第3位。,,最新統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó) 40 歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)14%。 2013年我國(guó)慢阻肺總死亡人數(shù)約為91萬(wàn), 單

2、病種排名第3位, 并且慢阻肺所致死亡占我 國(guó) 全 部 死 因 的11%。,,慢 阻 肺 急 性 加 重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD) 是 慢 阻 肺 患 者 死亡的重要因素。 慢阻肺患者每年發(fā)生約0.5~3.5次 的 急 性 加 重,,,AECOPD 實(shí)際上是慢阻肺患者醫(yī)療費(fèi)用的主要支出部分。 例 如,2006年美國(guó) AECO

3、PD 住院病死率為4.3%, 每人平均住院費(fèi)用高達(dá)9545美元。 國(guó)內(nèi)研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院費(fèi)用高達(dá)11598元人民幣。,AECOPD治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),二、定義,© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD 2017 將COPD 定義為一種常見(jiàn)、可預(yù)防、可治療的疾病。 主要是因?yàn)轱@

4、著暴露于有毒顆粒或氣體導(dǎo)致氣道和/或肺泡異常 典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。,中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時(shí)、需懷疑COPD可能,COPD病因、病生、病理,COPD診斷,,,,,2017 GOLD,COPD,吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險(xiǎn)咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關(guān),,AECOPD定義,定義為COPD患者呼吸癥狀急性惡化, 導(dǎo)致需要額外的治療。

5、典型表現(xiàn)： 呼吸困難加重 咳嗽加劇 痰量增多和/或痰液呈膿性), 超出日常的變異, 并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。 除外其它,三、AECOPD的誘因,最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染（78%）,其他包括吸煙、 空氣污染、 吸入過(guò)敏原、 外科手術(shù)、 停用慢阻肺吸入藥物治療、 氣胸、 胸腔積液、 充血性心力衰竭、 心律不齊以及肺栓塞等。,,AECOPD與病毒感染: 幾乎50% AECOPD患者合并上呼吸道

6、病毒感染,常見(jiàn)病毒為 鼻 病 毒 屬、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 和 流 感 病 毒。,,AECOPD 與 細(xì) 菌 感 染 40% ~60% 的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌, 通常認(rèn)為最常見(jiàn)的三種病原體是: 流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌, 其次為銅綠假單胞菌、 腸桿菌科細(xì)菌、 金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。,,但國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示：其中78.8%為革蘭陰性菌, 最常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌, 其次

7、為流感嗜血桿菌; 15%為革蘭陽(yáng)性球菌, 包括: 肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。,,AECOPD與非典型病原體感染:非典型病原體也是 AECOPD不容忽視的因素, 目前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。3%~5%的 AECOPD 患者是由肺炎衣原體所致。,,AECOPD與環(huán)境因素 氣道炎癥也可以由非感染因素引起, 如吸煙、 大氣污染、 吸入變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫等, 從而導(dǎo)致細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)。 流行

8、病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10μm 和2.5μm 左右的微粒濃度(PM10, PM 2.5) 與 AECOPD 發(fā)病有關(guān),,四、AECOPD診斷,臨床表現(xiàn): AECOPD的主要癥狀：氣促加重, 常伴有喘息、 胸悶、 咳嗽加劇、 痰量增加、 痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。 非特異性癥狀：可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、 呼吸急促、 全身不適、 失眠、 嗜睡、 疲乏、 抑郁和精神紊亂等。,,目前 AECOPD 的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。 即患者

9、主訴癥狀的突然變化 (基線呼吸困難、 咳嗽、 和/或咳痰情況) 超過(guò)日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷, 臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀突然變化的其他特異疾病。,,2017年 GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加,可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個(gè)體化治療,,其它檢查,(1) 常規(guī)檢查: 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高和/或出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。 部分 AECOPD患者的嗜

10、酸粒細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞以及其他炎癥細(xì)胞數(shù)量同時(shí)增加。 (2) 胸部影像學(xué)檢查：AECOPD首先應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查以鑒別是否合并胸腔積液、 氣胸與肺炎。,其它檢查,(3) 動(dòng)脈血?dú)夥治? 動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。 PaO250 mmHg, 提示呼吸衰竭。 PaO270mmHg,pH<7.30, 提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住ICU治療。,,(4) 肺功能測(cè)定:FEV1<1L 提示肺功能損害極為

11、嚴(yán)重, 急性加重期患者,常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。 故急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查。 (5)心電圖和超聲心動(dòng)圖(UCG): 對(duì)右心室肥厚、 心律失常及心肌缺血診斷有幫助。,,(6) 生 化 檢 查: 有 助 于 確 定 引 起AECOPD的其他因素, 如電解質(zhì)紊亂 (低鈉、 低鉀和低氯血癥等)、 糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良 (低白蛋白) 等, 亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。(7) 痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等: 應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥物治

12、療前留取合格痰液進(jìn)行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。,五、AECOPD 的 嚴(yán) 重 程 度 評(píng) 估,,,AECOPD分為:輕度: 單獨(dú)使用短效支氣管擴(kuò)張劑 (SABD)治療;中度: 使用SABD和抗生素, 加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素;重度: 患者需要住院或急診、 ICU 治療。 重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。,根據(jù)臨床表現(xiàn)的臨床分級(jí),(1) 無(wú)呼吸衰竭（ AECOPDⅠ級(jí)）呼吸頻率R20~30次/min; 未應(yīng)用輔助呼吸肌群; 無(wú)精神意

13、識(shí)狀態(tài)改變; 低氧血癥可以通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里 (Venturi) 面罩28%~35%濃度 吸 氧 而 改 善; 無(wú) PaCO2 升 高。 。,,(2) 急性呼吸衰竭-無(wú)生命危險(xiǎn):Ⅱ級(jí),R>30次/min; 應(yīng)用輔助呼吸肌群; 無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變; 低氧血癥可以通過(guò)文丘里面罩25%~30%吸氧濃度而改善; 高碳酸血癥即 PaCO2 較基礎(chǔ)值升高或升高至50~60mmHg。,,(3) 急性呼吸衰竭-有生命危險(xiǎn): Ⅲ

14、級(jí)R>30次/min; 應(yīng)用輔助呼吸肌; 精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變; 低氧血癥不能通過(guò)文丘里面罩吸氧或>40%吸氧濃度而改善; 高碳酸血癥即PaCO2 較基礎(chǔ)值升高或>60mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25)。,,,六、分級(jí)處理,根據(jù) AECOPD嚴(yán)重程度和/或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同, 患者可以門診治療或住院治療,分級(jí)處理,無(wú)呼吸衰竭AECOPD患者的處理,AECOPD 的分級(jí)治療,AECOPD 的分級(jí)治療,,

15、七、AECOPD患者的藥物治療,支氣管擴(kuò)張劑: 單一吸入短效β2 受體激動(dòng)劑, 或短效β2 受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入, AECOPD 時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴(kuò)張劑可能更適合于 AECOPD患者。 甲基黃嘌呤類藥物 (茶堿或氨茶堿)可適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者, 但副作用較常見(jiàn)。,,糖皮質(zhì)激素: AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間, 改善肺功能 (FEV1) 和氧合

16、, 降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn), 縮短住院時(shí)間。 口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。通常外周血嗜酸粒細(xì)胞增高的 AECOPD 患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)更好。目前 AECOPD 糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒(méi)有明確。,,目 前 推 薦 使 用 潑 尼 松 30~40mg/d, 療程9~14d 。 與靜脈給藥相比,口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。,,霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療 AECOPD, 需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。

17、 霧化吸入布地奈德 8 mg 治療AECOPD與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)；,抗菌藥物,抗菌藥物的應(yīng)用指征:① 在AECOPD時(shí), 同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀: 呼吸困難加重, 痰量增加和痰液變膿; ②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀; ③嚴(yán)重的急性加重, 需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。,,2017ERS/ATS AECOPD 管理指南認(rèn)為,抗菌藥物治療可降低 AECOPD 治療失敗和早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 AECOPD

18、門 診 患 者, 建 議 使 用 抗 菌 藥 物,,臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。抗菌藥物的推薦治療療程為5~7d, 特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。,初始抗菌建議,AECOPD患者通?？煞殖?組。 A 組: 無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素; B組: 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。,,A組：選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度, 當(dāng)?shù)啬退帬顩r, 費(fèi)用和潛在的依從性。 推薦使用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星

19、或莫西沙星。B組：如能口服, 則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。 需要靜脈用藥時(shí), 可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類, 同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。,,目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療 AECOPD:,,呼吸興奮劑: 目前 AECOPD 患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)不推薦使用呼吸興奮劑。 只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí), 可使用呼吸興奮劑。,,其他治療措施:維持液體和電解質(zhì)平衡; 注意營(yíng)養(yǎng)治療, 注意痰液引流, 積極排痰

20、治療 (如刺激咳嗽、 叩擊胸部、 體位引流等方法);識(shí)別并治療伴隨疾病 (冠心病、 糖尿病、 高血壓等合并癥) 及并發(fā)癥 (休克、 彌漫性血管內(nèi)凝血、 上消化道出血等) 。,八、機(jī)械通氣,機(jī)械通氣①糾正嚴(yán)重的低氧血癥, 增加 PaO2,使SaO2>90%, ②治療急性呼吸性酸中毒, ③緩解呼吸窘迫, ④糾正呼吸肌群的疲勞 ⑤降低全身或心肌的氧耗量:,九、AECOPD并發(fā)癥的處理,1. 心力衰竭和心律紊亂:控

21、制感染、支氣管擴(kuò)張劑, 適當(dāng)應(yīng)用利尿劑, 通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。 2.肺栓塞: 慢阻肺是肺栓塞的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素, 在住院治療的 AECOPD 患者中尤為突出。 AECOPD 患者并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)24.7%。,十、穩(wěn)定期的維持治療,吸入治療推薦力度增強(qiáng)，成為常規(guī)基礎(chǔ)治療。LAMAvs LABA:LAMA 在減少慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于LABALABA+LAMA 雙支擴(kuò)劑優(yōu)于單支擴(kuò)劑或 ICS/LABA,ICS（吸入糖

22、皮質(zhì)激素）,GOLD2016： 對(duì)FEV1%<60%，常規(guī)吸入ICS 可以改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量，降低慢阻肺急性加重頻率,GOLD2017：常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；停藥會(huì)導(dǎo)致FEV1下降可能與基線EOS水平增加有關(guān),推薦,停藥,三聯(lián)療法,三聯(lián)療法可以改善肺功能， 2017 GOLD：在ICS/LABA 的基礎(chǔ)上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn) ，但在LABA/LA

23、MA基礎(chǔ)上加用ICS，未見(jiàn)更多獲益。,常規(guī)評(píng)估吸入技術(shù),新指南強(qiáng)調(diào)吸入技術(shù)教育、培訓(xùn)、個(gè)體化選擇裝置及常規(guī)評(píng)估吸入技術(shù)的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評(píng)估吸入技術(shù)是否正確。,COPD起始藥物治療推薦,十一、AECOPD 的 預(yù) 防,戒煙、 流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、 掌握藥物吸入技術(shù) ；推薦慢阻肺穩(wěn)定期患者吸 入 長(zhǎng) 效 支 氣 管 擴(kuò) 張 劑 (LABA/LAMA) 以及糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療。磷酸二酯酶-4

24、抑制劑羅氟司 特 治 療 的 慢 阻 肺 患 者, 降 低 17% 的 急 性 加重。 AECOPD 的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)管理,,小 結(jié),AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情,預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。AECOPD 治療時(shí)優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑通常是單一吸入的短效β2 受體激動(dòng)劑, 或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效抗膽堿能藥物 （SABA±SAMA）應(yīng)在患者出院前盡快開(kāi)始長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療。,,甲基黃嘌呤（茶堿類）因其增加不良反