多重耐藥菌監(jiān)測

1、多重耐藥菌監(jiān)測及防控措施,,為什么對多重耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測?,近年來，多重耐藥菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等，醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染患者隔離的重要性不亞于特殊傳染病患者的隔離.,多重耐藥菌的流行狀況,我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究結(jié)果，1998~1999年我國9個(gè)地區(qū)13家醫(yī)院參加監(jiān)測研究的病房中住院感染病

2、例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌（MRSE）引起感染發(fā)生率分別為27.55%和15.67%。2001年報(bào)道，社區(qū)感染和院內(nèi)感染中由MRSA引起的發(fā)生率分別為21.84%和81.82%.而MRSE引起的感染發(fā)生率分別為15.57%和41.67%。細(xì)菌耐藥性流行的形勢日趨嚴(yán)峻。,什么是MDR？,MDR（多重耐藥） 5/7指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等

3、在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥） 7/7指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。,哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？,MRSA,,MRSA,過去近70年細(xì)菌耐藥性的三個(gè)變化趨勢,1940－1960,青霉素時(shí)代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時(shí)代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬古霉素時(shí)

4、代：革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加,面臨三大耐藥問題,革蘭陰性桿菌中的β-內(nèi)酰胺酶問題，特別是ESBLs、AmpC酶所致耐藥問題MRSA的繼續(xù)增加，并出現(xiàn)首先發(fā)生在腸球菌而現(xiàn)在發(fā)生在葡萄球菌中的耐萬古霉素問題其他細(xì)菌的耐藥問題，尤其非發(fā)酵菌耐藥,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔2008 〕130 號,一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的

5、醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE 、ESBLs 、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 二

6、ＯＯ八年六月二十七日,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,耐藥是選擇出來的,敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;15

7、4:792-800,,,全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（一）,G+球菌①金黃色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株(VISA) (萬古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌）

8、 目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)VRSA或VISA②肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）③腸球菌 VRE （耐萬古霉素腸球菌）,,,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌,,G— 桿菌 腸桿菌科：ESBL 超廣譜?-內(nèi)酰

9、胺酶 （肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等） AmpC染色體介導(dǎo)I型?-內(nèi)酰胺酶 （陰溝腸桿菌等,弗勞地枸櫞酸桿菌等） 非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌( MDR ),對3種以上不同類抗菌 藥物耐藥

10、 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌,全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（二）,,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,,銅綠幾乎對全部抗菌藥物敏感率低于80％界線值；甲氧西林耐藥金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；產(chǎn)ESBL的肺克和

11、大腸高達(dá)30～50％；70％大腸桿菌對氟喹諾酮耐藥；ICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠；部分縣醫(yī)院和內(nèi)地城市耐藥率之高出乎意料,細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制,什么是抗菌藥物附加損害?,抗菌藥物附加損害:抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面影響，即選擇出耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定殖或感染。,多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān),,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,,,,四代頭孢菌素

12、(頭孢吡肟),碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān),多重耐藥菌株監(jiān)測的目標(biāo),1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2、VRE（耐萬古腸球菌）3、PDRAB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）4、 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、腸桿菌科,什么是耐甲氧西林金葡菌（MRSA )?,1961年英國首次報(bào)道甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）后，世界各國大多數(shù)地區(qū)均有許多報(bào)道，當(dāng)

13、時(shí)沒有使用甲氧西林的國家也有同樣報(bào)道，所以推測此基因天然就存在于MRSA中或還有某種因素可以篩選出MRSA.MRSA是多重耐藥株，早期就發(fā)現(xiàn)它對青霉素、四環(huán)素、鏈霉素、紅霉素、林可霉素及氨基糖甙類等耐藥。90年代后，全世界各個(gè)國家MRSA已上升為62%.而且在耐藥譜方面新的MRSA更為廣泛，包括了廣譜、超廣譜β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類等，最近有文獻(xiàn)證明三代頭孢菌素及氟喹諾酮類的使用是選擇MRSA株的重要原因。,HA

14、-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng) 近期使用抗生素,CA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營 免疫功能地下 某些體育運(yùn)動 共用器械/毛巾 吸毒,1. MRSA Infection. MayoClinic.com 2007. Availabe at:

15、 http://www.mayoclinic.com/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4. 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med.

16、 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危險(xiǎn)因素,MRSA感染部位,皮膚和軟組織感染膿包和癤潰瘍和腫痛（sores）蜂窩織炎和外科病房感染靜脈灌注點(diǎn)尿道感染骨骼和關(guān)節(jié)感染菌血癥和心內(nèi)膜炎呼吸道感染眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,MRSA臨床表現(xiàn),MRSA 多發(fā)生于皮膚感染，所以傷口感染標(biāo)本（如活組織檢查、膿等）必須做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對于持續(xù)、反復(fù)發(fā)生的抗生素治療失敗，漸進(jìn)或嚴(yán)重的皮膚感染尤應(yīng)引起注意， 是否為

17、 MRSA 感染。 多數(shù) MRSA 所致皮膚感染通過引流而未用抗生素也能起到緩解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就應(yīng)全程用藥以達(dá)治愈。 MRSA 攜帶者（如醫(yī)護(hù)人員）不需治療。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起敗血癥，導(dǎo)管源性感染，肺炎，傷口感染，全身性感染，毒素休克綜合癥，燙傷樣皮膚綜合癥，心內(nèi)膜炎，胃腸炎,10409株金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),萬古霉素,替考拉寧,利福平,苯唑西林,頭孢曲松,

18、左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,慶大霉素,克林霉素,紅霉素,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，對哪種藥物敏感,選項(xiàng):A.苯唑西林B.紅霉素C.林可霉素D.萬古霉素E.青霉素 答案: D,耐萬古霉素的腸球菌（VRE）,1991年美國統(tǒng)計(jì)腸球菌在菌血癥中已占第三位，并且還在不斷增長。目前，腸球菌耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及耐萬古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴(yán)重得多。過去治療腸球菌感染，特別是

19、心內(nèi)膜炎，用慶大霉素加青霉素或氨芐青霉素，協(xié)同效果很好，自從出現(xiàn)對這兩類藥物高水平耐藥后，不得不改用萬古霉素。1986年首次報(bào)道了耐萬古霉素株（VRE），在菌血癥中VRE感染死亡率高達(dá)20%～100%.,VRE,腸球菌可產(chǎn)生低親和力的PBP（青霉素結(jié)合蛋白），使對青霉素類低水平耐藥，對頭孢菌素天然耐藥，所以臨床細(xì)菌室不必做頭孢菌素藥敏。萬古霉素屬糖肽類抗生素，系高分子量疏水化合物，它可與腸球菌細(xì)胞壁上的五肽糖前體的羧基末端D-丙氨酸

20、-D-丙氨酸結(jié)合形成復(fù)合體，從而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和轉(zhuǎn)肽反應(yīng)，使腸球菌不再能合成細(xì)胞壁而死亡。但如果細(xì)菌基因改變，使細(xì)胞壁的肽糖前體末端改變?yōu)镈-丙氨酸-D-乳酸鹽，萬古霉素即失去與之結(jié)合能力，腸球菌可照常合成細(xì)胞壁而存活，該類腸球菌即為VRE。,?-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶,1. 到目前已發(fā)現(xiàn)400多種；2. 新的種類不斷發(fā)現(xiàn)；3. 對?-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅。,,易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯

21、菌其他腸桿菌科菌枸櫞酸桿菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬沙門菌屬腸桿菌屬細(xì)菌,,,,院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株的危險(xiǎn)因素,長期住院 ICU 在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院 侵入性操作 使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢 長期或預(yù)防性使用抗生素歷史 中性粒細(xì)胞減少癥患者,銅綠假單胞菌,銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來臨床上出現(xiàn)了對所有β內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥耐藥的多重耐藥株,造成治療的極大困難。,,連續(xù)7年度分離的

22、最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)） 中國NPRS數(shù)據(jù),,菌株數(shù),554 1048 1348 1542 1291 1678 1949,總菌株,,銅綠假單胞菌適宜在潮濕環(huán)境中生長,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人體定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、會陰等部位。醫(yī)院中醫(yī)療用液體(如消毒液、沖洗液、透析液等)、呼吸器等醫(yī)療器械或淋浴頭等亦可有該菌污染。,銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制,1. ESBL、AmpC、碳青霉烯酶

23、等 2. 外膜通透性下降 3. 主動外排機(jī)制 4. 生物被膜,13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,不動桿菌,院內(nèi)肺炎常見病因環(huán)境中普遍存在對抗菌素耐藥嚴(yán)重耐受肥皂醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—,不動桿菌感染,不動桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰

24、性桿菌，廣泛存在與自然界。作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一。不動桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，特別是機(jī)體抵抗力下降或免疫功能受損時(shí)更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，如菌血癥、尿道感染、傷口感染、繼發(fā)性腦膜炎、肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,不動桿菌屬的抵抗力,鮑曼不動桿菌抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面的存活時(shí)間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌。在干燥環(huán)境中,本菌可生存9天(銅綠假單胞菌僅存活1天)。高濃度不動桿菌至少在干

25、燥環(huán)境中可存活16周（ Hospi epid and Infet control 2rd. P.431）！常用消毒劑只能抑制不動桿菌生長,并不能殺滅它(朱旭慧等,中國抗感染化療雜志,2005年,第6期第342頁) 。此類感染的病原治療遇到了空前的困難,抗菌藥物耐藥性研究與預(yù)防國際網(wǎng)，即INSPEAR(the International Network for the Study and Prevention of Emerg

26、ing Antimicrobial Resistance) 將不動桿菌中出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥株,稱之為全球性的標(biāo)志性事件，呼吁進(jìn)行正確的流行病學(xué)和微生物學(xué)的干預(yù)也有學(xué)者將亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌,稱為革蘭陰性桿菌中的MRSA.,7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染,ICU各種引流管中鮑曼不動桿菌的

27、感染率達(dá)70%，工作人員的手污染率為23%，消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等必要的救命儀器會隨著使用時(shí)間的延長，感染機(jī)會增多，危險(xiǎn)系數(shù)加大。,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專

28、家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)用,5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10 及時(shí)停用抗菌藥物,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施,耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來越大！,WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個(gè)指征,接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫(yī)療器械）后,洗手、

29、洗手，再洗手,對患者實(shí)施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。直接接觸患者前后、對患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。,診斷,以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),在標(biāo)本中找到病原菌為確診依據(jù),做正確的事：隔離,對多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施首選單

30、間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。,隔離：最好防護(hù),醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套必要時(shí)使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。

31、,保持環(huán)境清潔,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。,接觸病源的預(yù)防措施,專室、專區(qū)進(jìn)行隔離及時(shí)戴手套、穿隔離衣,注意環(huán)境的清潔與消毒進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(支纖鏡、吸痰或霧化治療)時(shí)必須戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩及眼罩脫去手套后必須洗手每天嚴(yán)格

32、進(jìn)行病室的環(huán)境消毒,對超級細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”,主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒,多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報(bào)告,臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。醫(yī)院感染突發(fā)事件： 短時(shí)間發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)

33、院感染，應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報(bào)告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)向上級相關(guān)部門報(bào)告。,檢驗(yàn)科 微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，并登記《多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告表》每天報(bào)醫(yī)院感染管理科。,醫(yī)院感染管理科 院感專職人員每天到微生物實(shí)驗(yàn)室了解多

34、重耐藥菌監(jiān)測情況；到科室指導(dǎo)接觸隔離工作。,預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播,患者的隔離預(yù)防 ：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬

35、。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。,如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。,消毒措施,非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫 表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專 用的物品（如輪椅、擔(dān)

36、架），在每次使用 后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。 進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。,病房應(yīng)當(dāng)使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表 面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯 溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效 氯溶液浸泡消毒處理。,,感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈、培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解

37、除隔離時(shí)應(yīng)對房間進(jìn)行徹底終末消毒。,院感科每天按照檢驗(yàn)科填報(bào)的《多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告表》到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，并請科室負(fù)責(zé)人簽名。對MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，直至解除隔離。,控制耐藥菌播散的措施,(一)隔離多重耐藥菌感染的患者　有專家建自患者分離獲得的革蘭陰性桿菌僅對1種抗生素感者應(yīng)采取隔離措施。(二)主動監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)多重耐藥銅綠假單

38、胞菌和鮑曼不動桿菌定植的患者根據(jù)美國醫(yī)院感染控制指南規(guī)定,連續(xù)3次培養(yǎng)陰性(每次相隔1周)可解除隔離,此規(guī)定可供參考。,,(三)選擇性消化道凈化措施　抗生素的選擇性壓力是造成多重耐藥菌發(fā)生和傳播的重要因素。腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫。嚴(yán)格的控制感染措施和良好的抗生素管理是重要的控制策略。選擇性消化道凈化措施系采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌但不影響厭氧菌,同時(shí)合用或不合用抗生素注射劑。目前選擇性消化道凈化措施、醫(yī)院環(huán)境表面清

39、潔及患者皮膚和傷口的清潔消毒等措施在防止多重耐藥菌傳播中的作用有待進(jìn)行更多的研究。,美國CDC推薦的防止細(xì)菌耐藥發(fā)展的策略包括：1.預(yù)防感染 2.有效的診斷和治療 3.合理使用抗生素 4.預(yù)防耐藥株的傳播,隔離病人＝隔離耐藥菌株,,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號,一、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二、加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管

40、理 氟喹諾酮類……應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；三、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定四、加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 地方各級衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施,（一）對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗

41、菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,抗菌藥物預(yù)警機(jī)制與干預(yù)措施,過程監(jiān)測比結(jié)果重要,實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)、診斷多重耐藥菌感染患者定植患者加強(qiáng)對多重耐藥菌的檢測對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對MDRO的控制,,,THANK YOU!,