腦出血診治進展彭斌課件

1、腦出血診治進展,北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 彭斌,One in Six, Act Now ! 每六個人在其一生中就有一人發(fā)生卒中， 立即行動起來， 防治卒中！,,世界卒中日,,概況腦出血危險因素腦出血的病理生理腦出血的診斷腦出血的治療展望,概況,腦出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位。我國的比

2、例略高，某些地區(qū)可高達50%。人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。腦出血發(fā)病兇險，致死致殘率高，30天死亡率可達35%-52%，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時內(nèi)，在病后6個月生活能自理的患者比例不到20%。,腦出血的危險因素,一般因素：種族、年齡、性別高血壓抗凝、抗栓藥物：腦淀粉樣血管病腦血管畸形靜脈竇血栓形成其它： 飲酒、毒物,腦出血的病理生理,高血壓：大腦中小動脈（直徑100-600um）

3、發(fā)生玻璃樣變性及纖維素性壞死 ，出現(xiàn)微小動脈瘤大腦淀粉樣血管?。旱矸蹣拥鞍壮练e在血管中外膜，導致中小血管纖維蛋白樣變性，形成微小動脈瘤,淀粉樣血管病,腦出血的診斷,定性診斷：頭CT最常用、有效； MRI病因診斷：增強CT、MRI、MRV、CTA、DSA等預測判斷血腫擴大預測：增強頭CT、CTA : “Spot sign”,腦出血MRI特征,CT 正常，MRI 診斷腦出血,CT診斷急性出血，MRI 診斷慢性血腫,MRI

4、 診斷微出血的價值,CT與MRI的診斷價值,CT與MRI在診斷急性腦出血方面準確性一致特殊情況下存在差異：CT表現(xiàn)為急性血腫，MRI GRE序列表現(xiàn)為慢性血腫，需要CT平片證實MRI診斷缺血性卒中出血性轉(zhuǎn)換優(yōu)于CTMRI診斷慢性出血，尤其是微出血優(yōu)于CT臨床上可能具有重要意義：溶栓患者的選擇,,,,Ryda W,血腫擴大預測,Ryda W,腦出血的治療,出血,血腫擴大,血腫周圍水腫形成,,,,止血治療,,手術(shù)治療,,脫水降顱壓,

5、綜合治療,,,,降壓治療,,止血治療,腦出血后24小時內(nèi)超過三分之一的患者出現(xiàn)血腫擴大血腫體積增加，死亡風險增加資料顯示在24小時內(nèi)血腫擴大的患者中，約三分之一血腫擴大發(fā)生在發(fā)病后的1小時之內(nèi),與缺血性腦血管病的超早期治療存在時間窗類似，腦出血的止血治療同樣存在積極干預的時間窗。,止血治療應該盡早進行,華法令抗凝相關(guān)腦出血,---約12%-14%的腦出血與口服抗凝藥物相關(guān)，INR數(shù)值每增加1，發(fā)生ICH的危險性幾乎增加一倍，-

6、--華法林相關(guān)的腦出血死亡率可高達67%。因此，即使在有血栓形成高危風險的患者中（如接受心臟機械瓣膜置換術(shù)），急性期也應權(quán)衡利弊，停止抗凝治療，盡快糾正凝血障礙,使INR<1.5。,,維生素K：---作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，發(fā)揮凝血作用。所有華法令相關(guān)的腦出血均應靜脈使用維生素K治療，常規(guī)劑量5mg-10mg ---推薦聯(lián)合使用維生素K與快速止血劑,,新鮮凍干血漿(Fresh frozen pla

7、sma, FFP)-----含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起效快，可以快速有效糾正INR，是常用的治療藥物。---FFP作用時間短，所需劑量較大（20-40ml/kg）,導致容量負荷增大，易引起心臟功能衰竭。---使用FFP前需要配血，還需解凍等，延誤開始治療時機。,,凝血酶原復合物濃縮物（Prothrombin complex concentrates,PCC）---含有高濃度的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子（部分商業(yè)制劑不含Ⅶ因子），

8、可在幾分鐘內(nèi)糾正INR值，與FFP相比，輸輸液量小，無需配型及解凍，是華法林相關(guān)腦出血更有效的治療方法。,,重組凝血因子VIIa（rFVIIa）適應癥是用于治療VII因子缺乏的血友病患者。盡管rFVIIa 能快速糾正抗凝藥相關(guān)出血患者的INR值，但不能補充所有VitK依賴的凝血因子，不能像PCC那樣恢復產(chǎn)生凝血酶原。,指南推薦,在最新發(fā)布的2010年AHA/ASA腦出血治療指南中指出，與FFP相比，盡管PCC不能改進預后，但副作用小，推

9、薦PCC代替FFP。 盡管rFVIIa可降低INR，但不能重建凝血系統(tǒng)，不推薦OAC患者ICH中常規(guī)使用rFVIIa,抗血小板藥物與ICH,老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風險進一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時腦出血風險尤甚。血腫擴大或臨床預后不良是否與服用阿司匹林或血小板功能障礙的有關(guān)尚無一致結(jié)論。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確。,其它原因

10、的腦出血,rFVIIa也用于非抗凝藥物相關(guān)的腦出血的治療。重組活化VII因子治療急性腦出血試驗（FAST）顯示，盡管在腦出血4小時內(nèi)使用rFVIIa 可以抑制血腫的擴大，但不能降低死亡率，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，并且增加血栓栓塞事件的發(fā)生風險。,,其他止血劑如氨基己酸與止血環(huán)酸---具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制障礙或血小板減少患者粘膜出血時有良好效果。但由于其機制主要是抑制纖溶系統(tǒng)，臨床上用來減少動脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血后

11、再出血的風險---可增加遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上并不能改善腦出血患者的預后。,特殊人群的止血治療,患者臥床時需防止深靜脈血栓形成。止血治療時還需評估血栓形成風險，權(quán)衡缺血性卒中二級預防與腦出血復發(fā)的危險，選擇適當?shù)臅r機恢復抗凝或抗血小板治療。通常在腦出血10天后，可以考慮恢復抗凝治療。當然，臨床上還需結(jié)合患者的具體情況綜合考慮。,降壓治療,腦出血后降壓治療的顧慮在于血腫周圍可能存在缺血半暗帶，降壓治療可能加重半暗帶組

12、織缺血，導致組織損傷。近年研究使用CT灌注、MRI灌注和PET等方法證明急性腦出血血腫周圍不存在半暗帶。,,急性腦出血后積極降壓治療試驗（INTERACT）--證實了急性期積極降壓（將SBP快速降低小于140mmHg）是安全的，但是否改善患者預后還有待于在擴大樣本的INTERACT2試驗中觀察。急性腦出血降壓治療試驗（ATACH）：--發(fā)現(xiàn)腦出血后積極降壓和常規(guī)降壓都是安全的，還需要在大樣本的研究中進一步驗證。,指南推薦,在

13、2010年AHA/ASA的腦出血治療指南---收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓（MAP）＞150mmHg,積極降壓---收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓（MAP）＞130mmHg,適度降壓，降血壓控制在160/90mmHg。---指南也參照了最新的研究結(jié)果，指出如果腦出血后收縮壓在150mmHg—220mmHg，積極控制收縮壓在140mmHg以下基本是安全的。,,腦出血后血壓控制需要綜合管理。降壓的速度、降壓的目標值需要

14、個體化，要考慮患者的年齡、發(fā)病前的血壓水平、腦出血的病因、患者的血管條件（是否合并重度顱內(nèi)外血管狹窄、動脈夾層）等因素,手術(shù)治療,一、血腫清除術(shù)：腦出血手術(shù)治療試驗（STICH）是一項標志性的研究---研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血腫清除術(shù)與標準藥物治療相比，療效無明顯差別。---不過STICH研究的事后分析顯示，某些患者（如腦葉出血、GCS評分9-12分、沒有腦室內(nèi)出血）接受手術(shù)治療預后可能比藥物治療效果好，目前正在進行的STICH-II

15、研究。與幕上腦出血不同，后顱凹血腫患者病情加重惡化的風險明顯增加，如腦干受壓、腦積水等，早期手術(shù)可以改善臨床預后，使患者獲益。,,二、微創(chuàng)血腫清除術(shù)結(jié)合立體定、溶栓及內(nèi)鏡下血腫清吸等技術(shù)---可減少腦損傷，在年輕、血腫位置表淺的患者中獲益更明顯 ---需要多中心大樣本研究來證實其有效性 三、去骨瓣減壓術(shù)---小樣本的研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)能改善患者預后,指南推薦,2010年AHA/ASA 腦出血治療指南中明確指出，---

16、對于絕大多數(shù)患者來說，手術(shù)治療的療效不確定。某些患者（嚴重小腦出血、幕上腦葉出血血腫＞30mL、血腫位置表淺）可考慮手術(shù)治療。---由于可能導致再出血，極早期手術(shù)治療可能有害。,綜合治療,卒中單元的管理模式有助于改善腦出血后患者的預后，監(jiān)測和管理顱內(nèi)壓(ICP)、血壓、體溫、血糖、電解質(zhì)，預防并發(fā)癥（如肺部感染、深靜脈血栓形成及褥瘡）、必要時輔助機械通氣。目前推薦將血糖維持在正常水平，避免低血糖?；颊呷绯霈F(xiàn)癲癇發(fā)作，應給予抗癲癇

17、藥物治療。不推薦預防性抗癲癇治療。滲透性脫水可減輕腦水腫，甘露醇可有效降低ICP，高張鹽水（3%，7或23%高張鹽水）也有降低ICP的作用。但尚無證據(jù)顯示使用甘露醇和高張鹽水可改善臨床預后。類固醇激素沒有減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓的作用。,腦出血的二級預防,基于人群的調(diào)查顯示：在首次腦出血后患者復發(fā)的風險為2.1%-3.7% 腦出血復發(fā)密切相關(guān)的危險因素包括：高血壓、腦葉出血（提示腦淀粉樣血管病可能性大）、高齡、抗凝治療、MRI上多發(fā)為

18、微出血灶及飲酒等,,高血壓性腦出血：---降壓的目標<140/90mmHg(糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓<130/80mmHg)。腦葉出血：心房纖顫慎用抗凝藥物；飲酒：應避免大量飲酒他?。核≈委煵⒉辉黾幽X出血風險，目前沒有足夠的證據(jù)顯示應限制在腦出血患者中使用他汀藥物，,,存在明確的缺血性卒中預防適應癥的時候，應選用抗血小板或抗凝治療，使用阿司匹林不受腦出血類型的限制，如果患者需要抗凝，則需要判斷腦出血的類型，對