醫(yī)院知情同意書-經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)知情同意書經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行術(shù)。術(shù)。如果不及時治療，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。長期如果不及時治療，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。長期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石的發(fā)

2、生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟的發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功能。功能。經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)是治療經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)是治療的方法之一，具有創(chuàng)傷的方法之一，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點。小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)醫(yī)生告知我如下經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)險，有些不常見

3、的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我的醫(yī)生討論。1.1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹

4、等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。命。3.3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1111排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長期留置尿管或膀胱造瘺管等；期留置尿管或膀胱造瘺管等；1212術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱過度活動癥）；過度活動癥）；1313根據(jù)患者情況

5、術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房；根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房；1414術(shù)中可能會使用一次性器械或貴重藥物；術(shù)中可能會使用一次性器械或貴重藥物；1515如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時診斷并給與如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時診斷并給與相應(yīng)處理。相應(yīng)處理。4.4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些

6、風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。腦血管意外，甚至死亡。5.5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素：特殊風(fēng)險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述