2018版病歷評分標(biāo)準(zhǔn)細則

1、** **醫(yī)院 醫(yī)院2018 版住院病歷質(zhì)量評分細則科室： 姓名： 住院號： 床位醫(yī)生：項目 項目 檢查要求 檢查要求 缺陷內(nèi)容及減分標(biāo)準(zhǔn) 缺陷內(nèi)容及減分標(biāo)準(zhǔn) 評級 評級 減分及理由一、病案首頁（ 一、病案首頁（5 分） 分）正確填寫首頁中姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、藥物過敏、血型、傳染病漏報等重要信息。 發(fā)現(xiàn)一處未填寫-

2、0.5 分主要診斷、主要手術(shù)及操作名稱填寫或選擇正確。 主要診斷漏填或選擇錯誤-4 分;主要手術(shù)及操作漏填或選擇錯誤-4 分其他診斷、其他手術(shù)及操作名稱正確填寫。 漏填或填寫錯誤每項-2 分，填寫不規(guī)范，每項-1 分首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱的部位準(zhǔn)確無誤。 診斷或手術(shù)及操作名稱部位錯誤 診斷或手術(shù)及操作名稱部位錯誤 丙級 丙級其他項目未填寫、填寫錯誤或不規(guī)范。 首頁其他項目錯填或漏填每項-0.5 分病案 病案 首頁 首頁 （5

3、分） 分）首頁醫(yī)生簽名 科主任未簽名-2 分，其他醫(yī)師未簽名每處-0.5 分。二、入院記錄（ 二、入院記錄（15 15 分） 分）時限 時限 入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后 24 小時內(nèi)完成。書寫式符合要求。 缺入院記錄或未在患者入院后 缺入院記錄或未在患者入院后 24 24 小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 丙級 丙級一般項 一般項 填寫齊全、準(zhǔn)確。 缺項或填寫錯誤或不規(guī)范，每處-0.5 分。主訴 主訴（1）

4、主訴不超過 20 個字，能導(dǎo)出第一診斷； （2）癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替，主訴與現(xiàn)病史不相 關(guān)、不相符。（1）主訴超過 20 個字-1 分，不能導(dǎo)出第一診斷-1 分； （2）主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀-0.5 分，主訴 與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符-0.5 分；現(xiàn)病史 現(xiàn)病史（1）發(fā)病情況應(yīng)記錄發(fā)病的時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因； （2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化：按發(fā)生的先后順序描述主要癥

5、狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、 程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況等； （3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系； （4）發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接診檢查與治療的詳細 經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引號加以（“” ）以示區(qū)別；（5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情 況； （6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其

6、他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（1）發(fā)病情況：缺一項-0.5 分； （2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化缺一項-0.5 分； （3）伴隨癥狀：缺一項-0.5 分； （4）發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：缺一項-0.5 分； （5）發(fā)病以來一般情況：缺項或不規(guī)范-0.5 分； （6）其他疾病情況：缺項或不規(guī)范-0.5 分。既往史 既往史 記錄一般健康狀況/疾病史/傳染病史/預(yù)防接種史/手術(shù)外傷史/輸血史/食物或藥物過敏史等。 缺內(nèi)容-1 分，

7、記錄有缺陷-0.5 分個人史 個人史 婚育史 婚育史 月經(jīng)史 月經(jīng)史 家族史 家族史（1）個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒 物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史； （2）婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女等； （3）月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)（或閉經(jīng)年齡） 、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況；（4）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似

8、疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺一項-1 分，記錄有缺陷-0.5 分，扣完為止。體格 體格 檢查 檢查（1）項目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全 身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管） ，腹部（肝、脾等） ， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等； (2)與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分； (3)專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有

9、關(guān)的體征記錄詳細。（1）頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等 缺少任何一項檢查記錄-2 分 （2）與本次住院相關(guān)查體項目不充分-2 分； （3）漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義 的陰性體征-2 分；直至扣完為止。輔助 輔助 檢查 檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查須注明檢 查醫(yī)院名稱及檢查號。 有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷-1 分。診斷 診斷（1）診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對

10、待查病例應(yīng)列出可能性 較大的診斷； （2）患者入院后 48 小時內(nèi)有主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師的入院診斷。（1）缺初步診斷-2 分； （2）診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷-1 分； （3）缺入院診斷（或未在患者入院后 48 小時內(nèi)完成）-4 分簽名 簽名 醫(yī)師簽名。 缺簽名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名-2 分三、病程記錄（ 三、病程記錄（35 35 分） 分）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后 8 小時內(nèi)完成。 缺首次病程記錄或未

11、在患者入院后 缺首次病程記錄或未在患者入院后 8 小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記 小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記 錄。 錄。 丙級 丙級 1. 1. 首次 首次 病程 病程 記錄 記錄 5 分(1)病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性 發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強； (2)診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分析）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)

12、；對診斷不明的寫出 鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析； (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（1）缺一項或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納提 練-2 分； （2）-（3）分析討論、鑒別診斷不夠，診 療計劃無具體內(nèi)容，無針對性、無評估內(nèi)容 等，一項書寫有缺陷-1 分。(1)新病人入院后連續(xù)記錄 3 天病程記錄（含首次病程記錄，共 3 天） ；(2)病危患者根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少 1 次，時間記錄到分 鐘；病重患者至少

13、2 天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄 一次； (3)記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原 因； (4)記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； (5)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由； (6)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時患方簽 名 (7)實習(xí)醫(yī)生書寫的一般病程記錄必須由有上級醫(yī)師按規(guī)定時限簽 改。簽改時間原則上不超過 72 小時； (8)輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及輸血

14、量，有無輸血 反應(yīng)病程記錄； (9)危急值處理情況應(yīng)及時記錄；(1)新病人入院后未連續(xù)書寫 3 天病程記錄，少一次-2 分； (2)未按規(guī)定時限書寫病程記錄：病重、病?；颊卟〕躺儆涗浺淮?2 分；病 情穩(wěn)定的患者，少記錄一次-1 分； (3)病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄，-1 分/次； (4)缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄，-1 分/次； (5)缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄-1 分/次； (6)需要與患者及其近親屬

15、告知重要事項沒有告知且沒有醫(yī)患溝通記錄，無 簽名-2 分/次； (7)實習(xí)醫(yī)師書寫的一般病程記錄無簽改或超過規(guī)定的時限，每次-0.5 分/ 次； (8)缺輸血記錄，-2 分/次；輸血記錄不完整、不規(guī)范，每次扣 0.5～1 分/ 次； (9)缺危急值處理情況的病程記錄，-2 分/次；不完整不規(guī)范-0.5～1 分/ 次。缺有創(chuàng)診療操作記錄 缺有創(chuàng)診療操作記錄 乙級 乙級 （10）有創(chuàng)診療操作記錄書寫在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括：操作名稱、

16、操作時間、操作步驟、結(jié)果 及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名； 記錄不完整、不規(guī)范-0.5 分/次缺轉(zhuǎn)科記錄（包括轉(zhuǎn)出記錄和入科記錄） 缺轉(zhuǎn)科記錄（包括轉(zhuǎn)出記錄和入科記錄） 乙級 乙級 （11）轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者入科 24 小時內(nèi) 完成，內(nèi)容符合要求；轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)； 記錄不規(guī)范-1 分缺階段小結(jié) 缺階段小結(jié) 乙級 乙級2. 2. 一般 一般

17、病程 病程 記錄 記錄 10 10 分（12）患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對患者的病情進行總結(jié)，包括：入院、出院日期、患者姓 名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名 等。 缺病情評估或書寫有缺陷-1～2 分/次(1)患者入院 48 小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄； 缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 48 48 小時內(nèi)完成 小時內(nèi)完成 乙級 乙

18、級(2)記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析其原 因 未記錄上級醫(yī)師查房/對病史、體征無補充內(nèi)容/缺病情評估-2 分/項(3)患者入院后 48 小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治或主治以上）的對患者的病情評估記錄； 缺病情評估記錄-2 分無必要的分析討論、無鑒別診斷-2 分/項 (4)記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等； 分析討論不夠或拷貝首次病程記錄內(nèi)容-1～2 分/項(5)患者入院 72 小時內(nèi)應(yīng)有科主任或科

19、副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄； 缺或未在規(guī)定時限內(nèi)書寫上醫(yī)師首次查房記錄 缺或未在規(guī)定時限內(nèi)書寫上醫(yī)師首次查房記錄 乙級 乙級(6)科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄應(yīng)對危重、疑難 病歷進行病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽；科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄缺對危重、疑難病歷進 行病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽-5 分(7)患者病情危重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬

20、告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，包括患者姓名、性別、 年齡、科別、目前診斷及危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷中保 存。缺病危（重）通知書 缺病危（重）通知書 乙級 乙級(8)病危(重)通知書各項內(nèi)容填寫； 不完整，不準(zhǔn)確-1 分(9)有會診醫(yī)囑應(yīng)有相對應(yīng)的會診單； 有會診醫(yī)囑缺會診單 有會診醫(yī)囑缺會診單 乙級 乙級(10)有會診記錄應(yīng)有醫(yī)囑，病程記錄中應(yīng)有反映會診意見執(zhí)行情況； 有會診記錄無

21、會診醫(yī)囑，病程記錄中缺反映會診意見執(zhí)行情況-2 分/項3. 3. 上級 上級 醫(yī)師 醫(yī)師 查房 查房 10 10 分(11)沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和 非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重損害的并發(fā)癥的患者應(yīng)組織疑難病例討論記錄； 缺疑難病例討論記錄 缺疑難病例討論記錄 乙級 乙級禁拷貝錯誤。產(chǎn)科病歷必須有新生兒腳印和母親右手拇指印，性別標(biāo)注準(zhǔn)確。 產(chǎn)科病歷缺

22、新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤 產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤 丙級 丙級病歷內(nèi)容客觀，同份病歷前后不得自相矛盾。 同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾-1 分/處病歷中必備的醫(yī)療文書整頁缺失 病歷中必備的醫(yī)療文書整頁缺失 丙級 丙級 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點正確，格式規(guī)范。標(biāo)注頁碼，頁面 整潔，每頁有患者姓名、病案號等基本信息。病歷排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、 少頁。 書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、

23、頁面不整潔等-0.5 分/處紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍黑、碳素墨水書寫。紙質(zhì)病歷取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試 （+）及病程中上級醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。每頁修改不超過 3 處。電子病歷直接打印，保 證字跡清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。紙質(zhì)病歷用筆顏色不符合規(guī)定、電子病歷打印件 不符合規(guī)范要求-0.5 分/處用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救 時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至

24、分鐘。 記錄不符合要求-0.5/處書寫 書寫 基本 基本 要求 要求 （5 分） 分）除上述條款中特別標(biāo)注的手寫簽名扣分項以外，其他部分的電子病歷打印件應(yīng)手寫簽名。 缺手寫簽名-0.5/處得分： 得分： 評分人： 評分人：等級： 等級：□甲 □乙