診所醫(yī)保規(guī)章制度

1、診所醫(yī)保管理工作制度 診所醫(yī)保管理工作制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、 工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。 二、嚴格執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》 ，不能超醫(yī)療保

2、險 限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。三、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品（西藥和中 成藥可分別開具處方） ，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。 四、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過審批同意方可進醫(yī)保使用。否則

3、，一律自費使用，并做好病人告知工作。 五、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診病歷， 各種意外傷病人，在門、急診病歷中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地 點和原因。 六、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。七、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，定期對醫(yī)保工作進行檢 查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。 八、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按

4、要求及時下載和 修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。 對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套辦。 4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出 診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。 5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以

5、外的用藥、治療、 ，應征得參保人員或其家屬同意， 未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、 價格較低的品種。 7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量終結檢查制度。 8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保 管理中心。9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院 費用，做

6、到申報及時、數(shù)據(jù)準確。 10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1 、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人 和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥 和甲類藥。 3、 堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不 規(guī)則用藥處