開放手術治療上尿路結石759例回顧分析.pdf

1、目的：回顧分析1995年1月-2004年12月期間在華西醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)住院并經開放手術治療的上尿路結石病例，并結合對該組病例進行隨訪的結果，總結開放手術治療上尿路結石的有效性，探討在微創(chuàng)時代開放手術治療上尿路結石的指征。 研究對象與方法：收集1995年1月1日至2004年12月31日在華西醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)住院治療的上尿路結石病例，按納入標準和排除標準入選研究的病例。對符合納入標準的病例，按事先制定的表格摘錄研究內容，具體見

2、附表一，并根據病例提供的地址和/或電話對研究病例進行隨訪，隨訪表格見附表二及附表三。 結果： (1)資料的一般情況 共759例病人符合納入標準并納入研究，其中男性468例，女性291例，男:女=1.61:1;平均年齡為44.2歲；術側腎結石529例，術側腎結石合并輸尿管結石83例，單純輸尿管結石147例；有142例病人同時合并對側上尿路結石； 病例構成：結石復發(fā)并再次手術病例77例，結石性膿腎110例，先天性或

3、功能性獨腎54例，合并各種畸形的病例143例，黃色肉芽腫性腎盂腎炎3例，結石合并腎腫瘤5例，結石合并輸尿管腫瘤2例，術前ESWI治療失敗86例，輸尿管鏡治療失敗21例，30例合并各種內科疾病，2例合并甲狀旁腺功能亢進癥；2例合并其它外科疾病需同時手術處理，2例腎外傷合并腎多發(fā)性結石； 手術方式：腎切除153例，腎盂切開取石23l例，腎盂及腎實質切開取石197例，輸尿管切開取石105例，腎盂切開取石并IJPJ離斷成形44例，腎盂及輸尿管

4、切開取石23例，無萎縮腎切開取石20例，部分腎切除4例； 手術時間30分鐘一450分鐘，平均115.8±47.2分鐘；術中失血量10ml-1500ral，平均失血量為132.5±135.3ml,27例病人術中需輸血200—1800ml，輸血率為3.6％：術中鄰近器官損傷共有31例(4.1％)，其中胸膜損傷21例，腹膜損傷6例，下腔靜脈損傷3例，膀胱和結腸損傷各1例； 52例病人(6.9％)出現術后并發(fā)癥，包括尿路感染12

5、例，術后漏尿13例，切口感染9例，術后出血6例，術后敗血癥3例，術后輸尿管狹窄3例，氣胸3例，腰部感染性竇道形成2例，腎周膿腫、腎積膿、切口膿腫及切口脂肪液化各1例；606例腎輸尿管切開取石病例術后共有76例有結石殘留，總結石清除率為87.5％； (2)復雜結石負荷和巨大結石是本組病例開放手術的主要原因。759例病人中多發(fā)腎結石共476例(其中75例病人合并同側輸尿管結石)，268例病人患側腎結石最大徑≥3cm,輸尿管結石中有6

6、0例病人結石最大徑≥2cm;4例病人結石累及腎臟一極并致受累部分腎臟無功能；所有病例均合并不同程度的集合系統擴張積水和腎臟功能損害，微創(chuàng)手術困難而直接選擇開放手術進行治療。 (3)結石合并解剖異常需取石及糾正畸形是開放手術的另一重要原因。共143例病人合并解剖畸形，其中31例病人結石負荷復雜，畸形種類繁多，手術方式不一，但手術后結石清除率93％，手術并發(fā)癥6.3％，結果令人滿意。 (4)在153例腎切除病例中，結石性無功

7、能性膿腎55例，結石復 發(fā)并致腎無功能22例，由于腎周粘連嚴重，解剖間隙不清楚，開放手術 腎切除也很困難。結石性膿腎切除和再次手術腎切除在手術時間和術中 失血量方面差異無統計學意義(分別為P=0.473和P=0.114)，但兩組 與單純腎切除相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，結石性膿腎切除 和再次手術腎切除手術時間更長，術中失血量更多；提示結石性膿腎切 除和再次手術腎切除病例是開放手術的適應癥。 (5)5例

8、結石合并腎癌，病理類型復雜，局部浸潤明顯；3例黃色 肉芽腫性腎盂腎炎合并結石的病例，術前診斷困難無法排除腫瘤，需要 開放手術探查；2例輸尿管結石合并腫瘤的病例也中轉為開放手術。 (6)21例病人逆行輸尿管鏡碎石失敗，原因包括輸尿管狹窄、輸 尿管扭曲打折、大的結石嵌頓；86例病人ESWL治療失敗，原因包括集 合系統重度擴張、嵌頓的結石過大、局部肉芽形成明顯及輸尿管狹窄。 均行開放手術取石并糾正存在的解剖異常。 (

9、7)30例患者合并各種內科疾病，包括冠心病、風心病、阻塞性 肺病、腦梗塞恢復期、再生障礙性貧血、糖尿病及精神分裂癥。均行開 放手術取石治療，術后無一例結石殘余，2例糖尿病患者術后尿路感染， 其余患者均恢復良好。經濟困難的病例希望一次手術取盡結石，也行開 放手術取石。 (8)2例腎外傷合并多發(fā)結石的病例行手術探查取石及腎修補，1例術后頑固感染行腎切除，另l例術后恢復良好。2例合并同側其他手術，1例合并膽囊切除、膽總管探查及

10、T管引流；另l例合并同側腎上腺腫瘤，均一次手術完成。 (9)共有366例得到隨訪，隨訪率為48.2％；隨訪時間0.5年一10.6年，平均隨訪時間5.04年。其中299例病人行腎輸尿管切開取石，有123例結石復發(fā)，結石復發(fā)率達41.1％。6例病人術后腎臟功能無恢復并行腎切除，123例結石復發(fā)的病例中有57例(46.3％)未經任何治療或僅用中藥治療。76例殘余結石中，53例得到隨訪，其中26例殘余結石未作治療或僅服用中草藥，隨訪發(fā)現

11、11例殘余結石有不同程度的增大；27例于術后行殘余結石ESWL治療，15例結石完全清除，12例病人未能完成治療。 結論： 1、開放手術在復雜上尿路結石的治療中仍然有其重要地位和作用； 2、復雜結石負荷和巨大腎結石仍然是開放手術的指征： 3、上尿路結石合并解剖畸形需要糾正畸形并取石的病例應選擇開放手術； 4、再手術行腎切除病例和結石性無功能性膿腎切除病例宜選擇開放手術進行治療； 5、結石合并