生殖內分泌疾病閉經

1、診 斷 標 準-定義,原發(fā)性閉經： 16歲有第二性征未初潮，14歲無第二性征亦無初潮。 發(fā)生率低。往往由于遺傳學原因或先天發(fā)育缺陷引起。繼發(fā)性閉經： 月經來潮后再停經6個月或停止3個自身月經周期以上者。 發(fā)生率高。原因排列：下丘腦—垂體—卵巢—子宮。生理性閉經:青春期前\妊娠\哺乳\絕經后,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,

2、雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內分泌軸(HPOA axis),？,,基礎體溫、激素水平與子宮內膜,,,,,,,,114 28,基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內膜,卵泡,黃體,雌激素,孕激素,FSH,LH,月經卵泡期排卵期黃體期月經,天數(shù),[病因及分類-原發(fā)閉經] 1.第二性征存在的原發(fā)性閉經（1）米勒管發(fā)育不全綜合征(Mullerian

3、agenesis syndrome, or Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ）,屬副中腎管發(fā)育障礙，占青春期原發(fā)性閉經的20％,染色體為46,XX,卵巢功能正常。臨床表現(xiàn)：始基子宮或無子宮、先天性無陰道 ，而外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常，女性第二性征正常，原發(fā)閉經。15％患者伴腎異常,12％患者伴骨骼畸形。還可表現(xiàn)：無孔處女膜、陰道橫隔、陰道閉鎖、宮頸閉鎖,（2）對抗性卵巢綜合征(

4、Resistant ovary syndrome)：GN受體缺陷，卵巢對FSH和LH無反應，又稱為卵巢不敏感綜合征。臨床表現(xiàn)：原發(fā)閉經，第二性征發(fā)育近正常，卵巢有較多小卵泡，但對外來的FHS不敏感，血清FSH升高。,（3）雄激素不敏感綜合征(Andiogenin sensitivity syndrome)：睪丸女性化完全型，染色體核型46，XY ，為男性假兩性畸形。X染色體雄激素受體缺乏，體內睪酮水平正常，睪酮可在外周組織中轉化為雌

5、激素。臨床表現(xiàn)：女性外型，乳房發(fā)育好，但乳頭不發(fā)育，乳暈蒼白，陰毛腋毛少，子宮輸卵管缺如，陰道閉鎖，睪丸位于腹腔或腹股溝。,米勒管發(fā)育不全綜合征與完全型雄激素不敏感綜合征的區(qū)別,2.第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(1)低促性腺素性腺功能減退(hypogonadotropic hypogonadism)：下丘腦GnRH先天性分泌不足或垂體分泌促性腺激素不足引起。臨床表現(xiàn)：最典型的是嗅覺缺失綜合征（Kallmann’s syndrome）

6、，表現(xiàn)為原發(fā)閉經，第二性征缺乏，女性內生殖器官分化正常，嗅覺減退或喪失,,肥胖生殖無能綜合征：（下丘腦、垂體、及其周圍組織的創(chuàng)傷、腫瘤或炎癥引起）閉經、生殖器官和第二性征發(fā)育不良、以肥胖為特征的營養(yǎng)代謝障礙等一系列臨床表現(xiàn),Kallmann綜合征：（病因不明）下丘腦GnRH分泌缺乏或不足，卵巢發(fā)育不全，第二性征發(fā)育低下，中樞性嗅覺缺失,Laurence-Moon-Biedl綜合征：（常染色體隱性遺傳性疾?。?，肥胖，多指（趾），性

7、幼稚和智能低下，伴有色素性視網膜炎,（2)高促性腺激素性腺功能減退（原發(fā)于性腺衰竭致性激素分泌不足，反饋性FSH、LH升高）1）特納綜合征(Turner’ syndrome)：先天性性腺發(fā)育不全。核型為X染色體單體(45，XO)或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)，卵巢不發(fā)育。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性閉經，第二性征發(fā)育不良?；颊呱聿陌?，常有蹼頸、盾胸、后發(fā)際低、肘外翻、腭高耳低、魚樣嘴等臨床特征，可伴主動脈縮窄及腎

8、、骨骼畸形,染色體核型為45，XO或嵌合體(45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX)主要病變是卵巢不發(fā)育原發(fā)性閉經，第二性征不發(fā)育，子宮不發(fā)育軀體發(fā)育異常,Turner綜合征,,多X綜合征,至少含3個X染色體, 以47，XXX最常見 與Turner綜合征相比，多X綜合征者身高正常， 但智力障礙嚴重X染色體越多，智力障礙越重。,2）46，XX單純性腺發(fā)育不全：卵巢呈條索狀，無功能，子宮不發(fā)育，女性第二性征發(fā)育

9、差，外生殖器為女性。無軀體發(fā)育異常。3）46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征，條索狀性腺，具有女性生殖系統(tǒng)，女性第二性征發(fā)育不全 。性腺易發(fā)生腫瘤，宜切除。無軀體發(fā)育異常。,先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）,屬常染色體隱性遺傳于胎兒期起病，由于腎上皮質激素生物合成過程中以21-羥化酶為主多種必需酶缺乏所引起的一組疾病。女性表現(xiàn)生殖系統(tǒng)男性化（可有陰蒂增大，陰毛早現(xiàn)，尿道與陰道共同開口，外形如男性尿道下裂等）；

10、乳房不發(fā)育，原發(fā)性閉經，音調粗沉，體毛增多類似男性 ；骨骺融合過早，肌肉發(fā)達。體態(tài)多矮小強壯 。,,卵巢酶缺乏（ 17а羥化酶缺乏綜合征；17、20碳鏈裂解酶缺乏）,雌、雄激素合成受阻；原發(fā)性閉經，第二性征不發(fā)育,表1 性發(fā)育異常葛氏（1994）分類法,不完全型,雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）： 完全型,雄激素缺乏：17α羥化酶缺乏,早孕期外源性雄激素過多,雄激素過多：先天性腎上腺皮質增生,性激素與功能異常,睪丸退化,真

11、兩性畸形(46,XX或46,XY),XY單純性腺發(fā)育不全,XX單純性腺發(fā)育不全,性腺發(fā)育異常,曲細精管發(fā)育不良(Klinefelter)綜合征,46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全,真兩性畸形（嵌合型性染色體）,超雌,XO/XY性腺發(fā)育不全,特納綜合征,性染色體異常（包括性染色體數(shù)與結構異常）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[病因及分類-繼發(fā)閉經],比原發(fā)性閉經常見分類為：下丘腦性閉經 55％ 垂體性

12、閉經 20％ 卵巢性閉經 20％ 子宮性閉經 5％,下丘腦性閉經,功能性下丘腦性閉經 器質性下丘腦性閉經 藥物性閉經,功能性下丘腦性閉經,假孕 精神性閉經 神經厭食癥 運動性閉經 營養(yǎng)性閉經,,器質性下丘腦性閉經,顱咽管瘤：可引起肥胖生殖無能綜合癥,藥物性閉經,抗精神病藥物：奮乃靜、氯丙嗪甾體類避孕藥其它藥物：利血平、滅吐靈、鴉片、安

13、定,垂體性閉經,席漢(Sheehan)綜合征：產后大出血引起性腺軸、甲狀腺軸、腎上腺軸功能減退。 垂體腫瘤（各種腺細胞發(fā)生的腫瘤） 1.催乳素（PRL）瘤：血PRL（催乳素）水平升高 2.促腎上腺皮質激素(ACTH)瘤 3.促甲狀腺素(TSH)腺瘤 4. 生長激素(GH)腫瘤空碟鞍綜合征：先天碟鞍隔缺乏及手術、腫瘤破壞腦脊液流向蝶鞍的空隙，垂體受壓縮小，引起血PRL（催乳素）水平升高和閉經。原發(fā)于垂

14、體單一性促性腺激素缺乏癥 垂體生長激素缺乏癥 垂體破壞,,卵巢早衰 40歲前閉經；原因尚不明； 卵泡膜增殖綜合征 活檢見卵巢間質島狀黃素化卵泡膜細胞；T升高；月經稀發(fā)至繼發(fā)性閉經；男性化表現(xiàn),卵巢性閉經,,卵巢性閉經,卵巢腫瘤破壞卵巢結構，干擾卵巢功能 產生激素 手術、化療、放療等的破壞 惡性消耗狀態(tài) 精神狀態(tài)卵巢功能性腫瘤：卵巢門細胞瘤、睪丸母細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤

15、 多囊卵巢綜合征,,創(chuàng)傷性宮腔粘連（Asherman綜合癥）：過度搔刮子宮腔（人工流產或清宮手術），內膜基底層被破壞。子宮內膜炎：結核性，非特異性感染 手術：內膜切除手術、放療,子宮性閉經,,其他內分泌腺疾病,甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ軠p退或亢進、 腎上腺皮質疾?。耗I上腺皮質功能亢進、腫瘤 糖尿病 多腺體自身免疫綜合征 慢性腎功能衰竭,,病因診斷,一、病史的采集：初

16、潮年齡、第二性征、月經周期、經期、經量等。有無產后大出血、產后無乳。精神因素、環(huán)境改變、體重增減、劇烈運動、各種疾病及用藥史等。二、體格檢查：體格生長發(fā)育情況，第二性征發(fā)育情況，婦科檢查內外生殖器官三、功能試驗：孕激素試驗，雌孕激素試驗四、內分泌檢查：卵巢（性激素濃度測定），測FSH、LH、PRL，GnRH刺激試驗, 腎上腺皮質功能檢查，甲狀腺功能檢查，其他垂體激素，胰島功能檢查五、其它輔助檢查：盆腔超聲檢查，染色體檢查，子

17、宮輸卵管造影，腹腔鏡檢查，宮腔鏡檢查，CT, MRI, 自身免疫抗體測定（所有的檢查之前首先要排除妊娠）,,藥物撤退試驗,孕激素試驗 ：黃體酮肌注，20mg/天，共5天，或口服甲羥孕酮（安宮黃體酮） 10mg/天，共5天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應，說明子宮內膜受過體內一定量的雌激素水平影響，屬于Ⅰ度閉經；如無出血，說明體內雌激素水平過低或子宮內膜病變，應行雌、孕激素序貫試驗。雌、孕激素序貫試驗：每天口服已烯雌酚1mg或倍美

18、力1.25mg，共20天，最后10天加服安宮黃體酮10mg/天，停藥3-7天撤退性出血，屬陽性反應，說明子宮內膜反應正常，閉經是由于卵巢或以上環(huán)節(jié)有問題。如無反應，為陰性，應重復試驗，再度陰性，說明子宮內膜病變或缺如，屬于Ⅱ度閉經。,病史與查體，除外妊娠，假性閉經,,,陰性,,,,陽性（I度閉經）,陽性（II度閉經）,孕激素試驗,陰性,,子宮性閉經,,,血PRL測定,,,,高PRL性閉經,,正常,,血LH,FSH,E2,T測定,LH,F

19、SH，E2,GnRH試驗,,雌孕激素試驗,,正常,,下丘腦性閉經,低下,,垂體性閉經,,LH ,FSH T,,,,,,,,,,PCOS,CAH,,FSH E2,,,,卵巢性閉經,CT或MRI,B超,,,,,腹腔鏡，染色體,,閉經的治療,一般處理：體質治療 1、精神安慰和情緒疏導 2、飲食調節(jié) 3、體育鍛煉對因治療,,子宮性閉經和隱經,無孔處女膜陰道宮頸閉鎖陰道橫隔

20、先天性無陰道無子宮手術治療：切開引流，矯形，成型創(chuàng)傷性宮腔粘連分離粘連：宮腔探針或宮頸擴張器；宮腔鏡下粘連切開，必要放置IUD，雌孕激素序貫療法3個月,,卵巢性閉經,對策是對癥治療促生長治療促進性征發(fā)育，誘導人工月經：人工周期生育問題免疫抑制劑的應用其它：Y染色體者行性腺切除，腫瘤切除和化療，HRT,,垂體、下丘腦性閉經,病因治療 內分泌治療 1.靶腺激素替代治療：雌、孕激素序貫治療 2.促排卵治療：氯

21、米芬，促性腺激素（適用于低促性腺激素閉經及氯米芬失敗者），GnRH（適用于下丘腦閉經）,,高PRL血癥性閉經,藥物治療 溴隱亭 長效溴隱亭針 諾果寧手術治療放射治療綜合治療,,高雄激素血癥性閉經,口服避孕藥地塞米松安體舒通達英-35GnRH-a,,其他內分泌腺疾病,甲 狀 腺腎 上 腺,,激 素 治 療,1.性激素替代治療：雌激素替代治療，適用于無子宮者。雌、孕激素人工周期療法，適用于有子宮