乳腺癌術后患者調強放療致放射性肺損傷的相關因素分析及Lyman NTCP模型研究.pdf

1、本文分兩個部分進行探討。
　　第一部分 乳腺癌術后患者調強放療致放射性肺損傷的相關因素分析
　　目的:分析影響乳腺癌術后患者調強放療引起放射性肺損傷的臨床與物理學因素，為預測放射性肺損傷發(fā)生率，優(yōu)化放療計劃提供參考，避免或減少放射性肺損傷，改善患者生存質量。
　　方法:選取2012年1月至2013年12月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院經臨床和病理確診的109例女性乳腺癌術后患者，中位年齡45歲(29～73歲);行乳腺癌保乳

2、手術的患者61例，行乳腺癌改良根治術的患者48例;根據(jù)第7版AJCC分期標準，Ⅰ期31例、Ⅱ期43例、Ⅲ期35例;所有患者放療前均接受了3～13個周期（中位數(shù)為6個周期）的全身化療，其中69例為3～6個周期，40例＞6個周期;中位隨訪時間13個月（3～26個月）。每位患者均接受調強放療，根據(jù)是否發(fā)生放射性肺損傷進行回顧性對照研究，對年齡、手術方式、化療周期數(shù)、臨床分期及肺相關的物理學參數(shù)進行單因素及多因素的統(tǒng)計分析。
　　結果:1

3、09例患者中共有10例發(fā)生放射性肺損傷，放射性肺損傷發(fā)生率為9.17％(10/109)。臨床因素單因素分析結果提示化療周期數(shù)(x2=5.825，p＜0.05)與放射性肺損傷的發(fā)生有關。物理學因素單因素分析結果提示患側肺平均量（t=-4.011，p＜0.05）、患側肺V5(t=-2.771，p＜0.05)、V10(t=-3.683, p＜0.05)、V15(t=-4.113,p＜0.05)、V20(t=-4.541,p＜0.05)、V25

4、(t=-2.747，p＜0.05)與放射性肺損傷的發(fā)生有關。多因素分析結果顯示V20是放射性肺損傷的獨立影響因子。以V20=29.03％為診斷界值點，對放射性肺損傷的預測靈敏度為80％，特異度為96％。
　　結論:患側肺V20是乳腺癌術后患者調強放療致放射性肺損傷發(fā)生的獨立影響因子，患側肺V20=29.03％可以作為有效的劑量學指標來評估發(fā)生放射性肺損傷的風險;在乳腺癌放療計劃的設計中，除了設定適合的物理參數(shù)外，還需要考慮患者的個

5、體化因素化療史，盡可能降低放射性肺損傷的發(fā)生率。
　　第二部分 乳腺癌術后患者調強放射治療致放射性肺損傷的Lyman NTCP模型的研究
　　目的:乳腺癌術后輔助放療能控制局部復發(fā)，延長患者生存時間和提高生存質量。放射性肺損傷（Radiation-induced lung damage）是乳腺癌放療后最常見的并發(fā)癥之一。乳腺癌放療計劃的制定對放療的實施和療效均有著重要的影響，提前評估并優(yōu)化放療計劃對提高治療效果和避免放療后并

6、發(fā)癥尤為重要。目前，三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)做出的放療計劃主要采用物理學指標來評估，而沒有充分應用到分次劑量大小、放射敏感性等生物學因素對放療的影響。用放射生物學指標如正常組織并發(fā)癥概率(NTCP)來評價和優(yōu)化放療計劃是對單純物理評價方法的補充，有利于乳腺癌患者得到最佳的放射治療方案。本文探討乳腺癌術后調強放療的LymanNTCP模型，尋求合理的模型參數(shù)，為臨床上選擇優(yōu)秀的放療計劃提供選擇的依據(jù)。
　　材料與方法:收集2012年

7、1月至2013年12月之間在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院經臨床和病理確診的109例女性乳腺癌術后患者，中位隨訪時間13個月（3～26個月），無腫瘤復發(fā)和遠處轉移，無合并心、肺部疾病，排除因各種原因不能耐受放療和未能堅持完成放療者以及隨訪時間＜3個月或失訪者。所有患者均初次接受調強放療，卡氏評分(karnofskyperformance status，KPS)≥70分，均無吸煙史。確診時年齡為29～73歲，中位年齡45歲;行乳腺癌保乳手術的患

8、者61例，行乳腺癌改良根治術的患者48例;根據(jù)第7版AJCC分期標準，Ⅰ期31例、Ⅱ期43例、Ⅲ期35例;所有患者放療前均接受了3～13個周期（中位數(shù)為6個周期）的全身化療，其中69例為3～6個周期，40例＞6個周期。所有患者均在平靜呼吸狀態(tài)下，用大孔徑螺旋CT連續(xù)掃描模擬定位，掃描層厚是5mm，掃描范圍是從頦下（包括全頸）直至肝臟下緣。參考最新美國放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTO

9、G)的乳腺癌靶區(qū)勾畫標準在CT模擬定位圖像上逐層勾畫靶區(qū)，同時定義脊髓、心臟、雙肺和健側乳腺為危機器官(Organ at risk，OAR)。由1名物理師根據(jù)主管醫(yī)師治療計劃申請單要求為每一位患者制定調強放療計劃。處方劑量均為50Gy/25次，每次分割劑量2Gy，每周5次，每日1次。治療計劃要求95％的靶區(qū)劑量包完100％的靶區(qū)體積，最大劑量點小于110％的處方劑量。并使靶體積PTV和危及器官劑量在限量值范圍內，患側肺:Dmean＜20

10、Gy、V20＜30％，雙肺:V20＜20％，心臟（僅左側患者）:V30＜10％、V40＜5％。健側乳腺:Dmax＜5Gy，Dmean＜1Gy。用體積劑量直方圖(dose-volume histogram，DVH)收集每一位患者的劑量學數(shù)據(jù)，用數(shù)學方法得出乳腺癌放療后發(fā)生放射性肺損傷的概率，用最大似然法估算Lyman NTCP模型的參數(shù)值，然后運用Lyman NTCP模型計算得出109位患者的NTCP值，最后利用統(tǒng)計學軟件探討新的Lyma

11、nNTCP模型的預測效果。
　　結果:109例患者中共有10例發(fā)生放射性肺損傷（其中1級急性放射性肺損傷4例，2級急性放射性肺損傷4例，無3、4、5級急性放射性肺損傷患者。其中2級和3級慢性放射性肺損傷者各1例），發(fā)生率為9.17％(10/109)。109例乳腺癌患者NTCP參數(shù)為m=0.437，n=0.912，TD50(1)=17.211Gy。該模型對放射性肺損傷預測的靈敏度為0.9(9/10)，特異度為0.697(69/99)

12、。陽性預測值為0.23(9/39)，陰性預測值為0.986(69/70)，假陰性率（漏診率）為0.1(1/10)，假陽性率（誤診率）為0.303(30/99)。在109例乳腺癌患者中以NTCP=9.62％為診斷界值，NTCP＜9.62％乳腺癌患者的放射性肺損傷發(fā)病率為1.43％(1/70)，遠低于NTCP≥9.62％乳腺癌患者的放射性肺損傷發(fā)病率23.08％(9/39)。差別有顯著的統(tǒng)計學意義(p=0.001)。
　　結論:運用新