退變性腰椎滑脫后路融合術后的遠期隨訪研究.pdf

1、背景：1930年Junghanns第一次描述了椎弓完整的椎體滑脫,“退變性滑脫”一詞由Newman在1955年首先提出。退變性腰椎滑脫(Degenerative LumbarSpondylolisthesis,簡稱DLS)是由于腰椎退行性變引起相鄰椎體之間的滑移,導致下腰痛、神經根性疼痛、麻木、感覺異?；蚋杏X、運動減退及間歇性跛行等臨床表現(xiàn)的疾病,大多數伴有腰椎管狹窄,是導致中老年人腰腿痛的一個重要原因。
　　 通常對有輕、中度

2、下腰痛及跛行癥狀不嚴重的DLS患者采取保守治療。對于癥狀嚴重,經正規(guī)保守治療無效或反復發(fā)作,神經功能障礙進行性加重,明顯影響日常生活和工作,甚至出現(xiàn)大小便功能異常者需手術治療。
　　 近數十年來,隨著內置物的不斷發(fā)展,DLS的手術治療取得了很大進展。DLS病理改變主要為椎管特別是神經根管狹窄,所以手術治療的核心問題是減壓,以解除神經性跛行和根性疼痛癥狀。復位能解除椎管狹窄、重建脊柱正常序列和恢復其生理功能,術中應盡可能將滑椎復位

3、。DLS術后近期穩(wěn)定性的恢復依靠內固定,經椎弓根螺釘復位、固定技術已廣泛應用于DLS的手術治療。融合可以消除運動節(jié)段不穩(wěn),緩解椎間盤和(或)小關節(jié)退變引起的疼痛,術后遠期穩(wěn)定性需依靠融合來維持。目前,后路減壓、復位、融合、內固定術成為治療DLS的標準術式,常用的后路融合方式有后外側融合(PLF)、后路椎間融合(PLIF)等。
　　 隨著該術式的普遍開展及對DLS病理和病理生理認識的加深,更多的醫(yī)生開始關注其療效及并發(fā)癥。目前有很

4、多關于DLS手術療效及并發(fā)癥的報導,但觀點迥異,存在著各種爭議,且大多是基于近期隨訪的,不同融合方式間遠期療效的比較以往文獻報道較少。本研究旨在回顧性分析南方醫(yī)院于2001年1月至2005年7月間行后路減壓復位融合內固定術的DLS病例,探討其術后的遠期臨床療效、影像學效果及鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥情況,對不同融合方式進行比較,并分析可能影響術后遠期療效的相關因素,以期對臨床工作做出初步總結,并提供一些參考依據。
　　 目的：

5、　　 1、探討后路減壓復位融合內固定術治療DLS的遠期療效和并發(fā)癥；
　　 2、比較DLS三種后路融合方式的遠期臨床療效和影像學結果；
　　 3、分析可能影響DLS術后遠期療效的相關因素。
　　 方法：以2001年1月至2005年7月間在南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院脊柱骨病外科住院確診為DLS,并行后路減壓復位融合內固定術的病例為研究對象,排除峽部裂性滑脫及資料不完整者等。通過南方醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)查找

6、符合納入標準的病歷資料,通過JW-PACS系統(tǒng)和科室保存的資料中查取既往的腰椎正側位、雙斜位、動力位X線片及MRI和CT等影像學資料。根據融合方式分為三組:A組,后外側融合(PLF)；B組,椎間自體骨植骨融合；C組,椎間Cage植入融合。
　　 手術方法:全麻,患者俯臥位,取后正中切口,顯露雙側椎板、關節(jié)突及橫突基底部。在C臂機透視下置入椎弓根螺釘,切除部分椎板、增生內聚的關節(jié)突、黃韌帶和變性突出的椎間盤,將椎管、側隱窩及神經根

7、管充分減壓,徹底松解神經根。裝配內固定裝置,將椎間隙撐開,通過椎弓根螺釘提拉作用對滑椎進行復位。植骨融合方式有橫突間及關節(jié)突處自體骨植骨融合(A組),帶三面骨皮質的自體髂骨塊椎間植骨融合(B組),椎間植入2個填充了自體骨的Cage融合(C組)。然后適度椎間加壓固定,沖洗傷口,止血后置管引流,關閉傷口。術后常規(guī)應用抗生素3d,24～48h拔除引流管,3～7d后可下床活動,3～5d復查術后腰椎正側位X線片,佩戴腰圍保護3個月。
　　

8、 末次隨訪采用電話隨訪、門診復查隨訪、登門隨訪及問卷調查表信訪相結合的方式。所有隨訪患者均填寫隨訪調查表,進行下腰痛JOA評分和滿意度調查,計算JOA評分改善率,根據Greenough標準判定臨床療效,評價優(yōu)良率。行腰椎正側位、動力位X線片及MRI檢查,觀察滑脫復位、椎間高度、椎間盤角、節(jié)段側凸角變化及融合和臨近節(jié)段退變等情況。影像學資料的參數通過JW-PACS系統(tǒng)測量兩次,取平均值,精確到0.01mm或0.01°。
　　 對患

9、者的數據資料采用SPSS13.0軟件進行各種統(tǒng)計學分析,檢驗水準α=0.05。術前、術后和末次隨訪的數據資料采用重復測量設計的方差分析,了解后路減壓復位融合內固定術治療DLS的遠期療效。各融合方式組間采用完全隨機設計的方差分析(One-way ANOVA)或多個獨立樣本的非參數檢驗,比較DLS三種后路融合方式的臨床療效和影像學結果及并發(fā)癥。采用單因素篩選和Logistic回歸分析患者年齡、性別、體重指數、合并糖尿病、病程、術前滑脫率、術

10、前JOA評分、融合節(jié)段、融合方式、術后滑脫復位率、椎間高度和椎間盤角變化情況及術后隨訪時間等可能影響術后遠期療效的因素。
　　 結果：共有122名患者符合納入標準,末次隨訪到62名患者,隨訪率為50.8％。其中男性11例,女性51例；年齡42～78歲,平均56.7歲；病程3月～24年,平均4.5年；隨訪時間5～9年,平均6.4年；手術融合固定單節(jié)段37例,雙節(jié)段21例,三節(jié)段4例。
　　 各組間術后24小時引流量和住院時

11、間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；手術時間、術中出血量和住院費用有統(tǒng)計學差異(P<0.05):A組手術時間最短,術中出血量和住院費用最少,C組手術時間最長,術中出血量和住院費用最多。本組未出現(xiàn)硬脊膜撕裂、腦脊液漏、術后感染和內固定斷裂等并發(fā)癥,2例術后根性癥狀加重,經脫水、神經營養(yǎng)治療后恢復,1例出現(xiàn)內固定松動,9例已將內固定取出,2例因出現(xiàn)癥狀性臨近節(jié)段退變而再次手術。
　　 末次隨訪JOA評分(23.7±3.3)分,較術前有顯

12、著改善(t=-28.068,P<0.001),改善率為(67.7±19.4)％。根據Greenough標準判定臨床療效:優(yōu)22例,良31例,可8例,差1例,優(yōu)良率為85.5％。滿意度為87.1％。根據Suk等的融合判斷標準,59例獲堅強融合,融合率95.2％,有5例后外側融合患者出現(xiàn)了椎間可能融合。出現(xiàn)臨近節(jié)段退變或臨近原有退變加重26例(41.9％),其中單純影像學退變21例,癥狀性5例。各融合方式組間JOA評分改善率、優(yōu)良率、滿意度

13、、融合率及鄰近節(jié)段退變率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
　　 術后即刻滑脫率、椎間高度、椎間盤角和節(jié)段側凸角較術前均有顯著性改善(P<0.05)。C組椎間高度增加最多,B組次之,A組最少；C組節(jié)段側凸角減少最多,B組次之,A組最少。末次隨訪時滑脫復位、椎間高度和椎間盤角丟失有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組丟失最多,B組次之,C組最少。
　　 單因素分析顯示年齡、性別、術前滑脫率、融合方式、術后滑脫復位率、術后椎間高度

14、和椎間盤角及隨訪時間對患者遠期療效無顯著性影響(P>0.05),BMI、病程、術前JOA評分、融合節(jié)段及合并糖尿病對遠期療效有顯著性影響(P<0.05)。將BMI、病程、術前JOA評分、融合節(jié)段及合并糖尿病帶入二分類Logistic回歸多因素分析模型,有BMI、病程及術前JOA評分被納入,病程和術前JOA評分有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 結論：
　　 1、后路減壓、植骨融合、椎弓根螺釘復位內固定術治療DLS的遠期