《神經系統(tǒng)體查》

1、神 經 系 統(tǒng) 體 格 檢 查,,,,重要性：神經系統(tǒng)疾病診斷最重要的診斷依據目的在于發(fā)現陽性體征和陰性體征，證實印象，補充遺漏，探索病因。順序：從頭到腳，有次序、有系統(tǒng)地對稱檢查,內容：,意識、精神狀態(tài)、智能顱神經運動系統(tǒng)感覺系統(tǒng)反射自主神經腦膜刺激征,注意點:,1.危重病人，重點檢查，明確診斷，不能延誤搶救時機。2.提倡敏銳而嚴謹的仔細觀察，從接診開始3.培養(yǎng)根據病史，抓住重點檢查的技能4.提倡動態(tài)觀察5

2、.重要的陰性體征亦不能忽視,檢查方法：閉眼，壓塞一側鼻孔，聞不同氣味臨床意義：1.雙側嗅覺障礙臨床上無意義，大多是鼻腔和鼻道疾病所致。2.單側嗅覺障礙多由前顱窩病變所致(Foster-Kennedy)3.顳葉鉤回受刺激可引起嗅幻覺多是惡臭氣味4.I級嗅中樞與兩側大腦半球均有聯系，故一側皮層病變無嗅覺障礙。,嗅神經,視力遠視力：距近視力表5米，范圍0.1?1.5若第一行看不到,向前移至看清為止，視力=0.1 ? 距離/5若

3、0.5米仍看不清視力表最大符號,記幾米指數若數手指亦不能,則記眼前手動若眼前手動亦無,則于暗室內測幾米光感若光感喪失,則為失明近視力：距近視力表30厘米遠、近視力均為1.0，<1.0均為視力減退。,視神經,視野視野對向檢查法 (要求醫(yī)生視野正常)坐位時兩眼高度相等, 距離0.5米左右眼對視檢查視野計檢查盲點測定,視覺通路損害與視野:,視神經中斷, 引起同側單眼盲視交叉完全破壞, 引起雙眼全盲視交叉中央部受壓

4、, 引起雙眼顳側偏盲視交叉外側受壓, 引起鼻側偏盲視交叉以后病變,出現同向偏盲楔葉或舌狀回病變, 出現象限盲,,,,,,,,,眼底檢查內容:視乳頭:圓形，偏鼻側，邊緣， 生理凹陷， 充血，水腫，滲出動靜脈比值、血管反光、粗細、視網膜：滲出，水腫，出血檢查意義：視乳頭水腫:顱內高壓,視乳頭炎動靜脈比1:3,動脈變細:高血壓動脈硬化視網膜出血:急性顱內高壓,腦出血,血液病, 結核性腦膜炎,

5、眼球運動：動眼、滑車、外展神經,瞼裂：變?。簞友凵窠洆p害、重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良變大：周圍性面癱、甲亢眼球突出單眼：腦膜瘤、海綿竇血栓形成雙眼：甲亢、顱內高壓、腦腫瘤瞳孔正常值：大小3-4mm，5mm，散大。單側瞳孔縮?。?動眼神經受刺激，交感神經破壞單側瞳孔散大： 動眼神經破壞，交感神經受刺激瞳孔對光反射：包括直接、間接、調節(jié)反射視神經損害：直接光反射消失，間接光反射存在動眼神經損害：直接、間接光反射均消失,眼

6、球運動檢查內容：有無眼外肌麻痹，其次眼震檢查方法：上、中、下6個方向，雙眼同時進行,運動：咬肌、顳肌、翼狀肌感覺：面部深、淺感覺反射：角膜反射——淺反射 下頜反射——深反射,三叉神經,面神經,觀察：瞼裂、鼻唇溝及口角兩側是否對稱檢查方法：囑病人作皺眉、閉眼、露齒或吹口哨動作臨床意義：面神經癱瘓、腦血管病變,聽神經：應用音叉128Hz或256HzRinne Test：正常為氣導?骨導 傳導性耳聾時

7、骨導?氣導；感音性或混合性耳聾時氣導?氣導，但均縮短。Weber Test：正常居中，傳導性耳聾偏病側；感音性聾偏健側。Schwabach Test：將病人骨導與醫(yī)生的比較，常用于檢查雙耳聾病人。前庭神經（負責空間平衡）體位調節(jié)：平衡失調時出現自發(fā)性傾倒視線調節(jié)：損害時出現眼球震顫空間定位：損害時出現眩暈,位聽神經,舌下神經,觀察有無舌偏斜檢查方法：囑病人伸舌臨床意義：舌向一側偏斜常見于腦血管病變,舌咽、迷走神經,功能

8、運動：懸雍垂、軟腭，與構音、吞咽有關。感覺：咽后壁粘膜，舌后1/3味覺。反射：咽反射。舌咽神經損傷1)腭弓麻痹，由迷走神經支配時表現不明顯2)軟腭及咽上部感覺消失3)舌后1/3味覺喪失4)腮腺分泌障礙 舌咽神經單側病變少見。雙側病變時，出現輕度球麻痹癥狀，伴味覺、感覺損害，說話有鼻音，常見于白喉神經炎。,迷走神經損害上胸部病變：一側喉返神經損害，出現聲音沙??；雙側損害，出現語音嚴重沙啞，吸氣伴喘鳴，同時有吞咽困難

9、。常見原因：縱膈腫瘤、主動脈瘤、肺腫瘤、胸腺瘤、甲狀腺癌、喉癌、頸部腫瘤。病變高于喉返神經：雙側喉返神經麻痹，伴有心動過速；一側損害可無心臟癥狀。,副神經,胸鎖乳突肌：轉頸斜方?。郝柤?運動功能檢查,隨意運動 肌力 肌張力不隨意運動共濟運動,隨意運動,肌力定義：為肢體作某種主動運動時肌肉最大的收縮力。 肌力的記錄：采用0~5級的六級分級法：0級（0%）：收縮力完全喪失，即完全癱瘓。1級（10%）：見肌肉收縮

10、，但無肢體運動。2級（25%）：能作肢體運動，但不能抬起。3級（50%）：能克服地心引力，不能克服阻力。4級（75%）：能抵抗阻力作運動，但較正常弱。5級（100%）：正常。,隨意運動,癱瘓：隨意運動是指意識支配下的動作，隨意運動的喪失或減弱癱瘓的分類,癱瘓的分類,癱瘓的分類,截癱：多為雙側下肢隨意運動喪失，是脊髓橫貫性損傷的結果，見于脊髓外傷、脊髓炎、脊髓結核等。交叉癱：為一側腦神經損害所致的同側周圍性腦神經麻痹及對側肢體

11、的中樞性偏癱。主要因炎癥、腫瘤、血管性病變引起腦干病變。,癱瘓的分類,偏癱：為一側肢體隨意運動喪失，并伴有同側中樞性面癱及舌癱。見于腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤等。單癱：也即周圍性癱瘓，為單一肢體的隨意運動喪失。脊髓前柱損傷：脊髓前角灰質炎周圍神經：神經根、神經叢及其末梢神經外傷，血管性病變，腫瘤等。,肌張力,定義：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 肌張力增加：觸摸肌肉時有堅實感，用被動檢查時阻力增加。

12、 ?痙攣性： 在被動運動開始時阻力較大，終末性突感減弱，稱這折刀現象，見于錐體束損害。 ?強直性：指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動運動時，伸肌與屈肌的肌力同等增強，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強直，見于錐體外系損害，另加震顫，稱齒輪強直肌張力減弱：肌肉松軟，被動運動時肌張力減低，可表現為關節(jié)過伸，見于周圍神經、脊髓前角灰質及小腦病變等,不隨意運動,是由隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作 震顫舞蹈樣運動

13、手足徐動手足搐搦摸空癥,不隨意運動,震顫：是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動動作靜止性震顫：在靜止時表現明顯，在作意向性動作時可減輕或暫時消失。伴肌張力增高，如震顫麻痹老年性震顫：與震顫麻痹相似，但多見于動脈硬化患者，表現為點頭或搖頭動作，一般不伴有肌張力的改變 運動性震顫：系動作時發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見小腦病變舞蹈樣運動: 肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界剌

14、激、精神緊張而引起發(fā)作。多見于兒童的腦風濕病變,不隨意運動,手足徐動為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作，可重復出現且較有規(guī)則。見于腦性癱瘓、肝豆狀核變性、腦基底節(jié)變性（腦炎或中毒）等。手足搐搦發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，發(fā)作間隙查可作激發(fā)試驗，即在患者前臂纏發(fā)血壓計袖帶，然后充氣使水銀柱達舒張壓以上，持續(xù)4分鐘出現搐搦時稱為Trousseau 征陽性，見于低鈣血癥和堿中毒。,共濟運動,定義機體任一動作的完成均依賴于某組肌群

15、協(xié)調一致的運動，稱共濟運動。協(xié)調動作出現障礙，稱為共濟失調（ataxia）。這些肌群的協(xié)調一致主要是靠小腦的功能。此外，前庭神經、視神經、深感覺、錐體外系均參與作用。內容指鼻試驗輪替試驗跟-膝-脛試驗Romberg征（閉目難立征）,指鼻試驗睜眼無困難，閉目則不能完成，為感覺性共濟失調；睜眼、閉目都有困難者，為小腦性共濟失調；快復輪替試驗被檢者以前臂作快速旋前旋后動作一側快速動作障礙則提示有該側小腦半球病變,跟-膝-

16、脛試驗方法：被檢者仰臥，上抬一側下肢，用足跟碰對側膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動。意義：小腦損害時，動作不準 感覺性共濟失調者則閉眼時出現動作障礙閉目難立征（ Romberg征）方法：病人兩臂向前伸平，雙足并攏直立，然后閉目，如出現身體搖晃或傾斜則為陽性意義：僅閉目不穩(wěn)提示感覺性共濟失調 閉目、睜目皆不穩(wěn)提示小腦病變。,感覺功能檢查,檢查時 病人必須意識清晰，檢查前要向病人說明目的和

17、檢查方法，要充分取得病人的合作感覺檢查可分為三種：淺感覺檢查深感覺檢查復合感覺,淺感覺檢查,痛覺： 記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和范圍溫度覺： 溫度覺障礙見于脊髓丘腦側束損傷。觸覺 觸覺障礙見于后索病損。,深感覺檢查,運動覺 運動覺障礙見于后索病損震動覺 障礙見于脊髓后索損害位置覺,復合感覺,皮膚定位覺 障礙見于皮質病變兩點辨別覺 如觸

18、覺正常而兩點辨別覺障礙，見于額葉疾患形體覺 功能障礙見于皮質病變。體表圖形覺 如有障礙，提示為丘腦水平以上的病變,神經反射檢查,反射（reflex）是通過反射弧的形成完成的感受器傳入神經元中樞傳出神經元效應器,神經反射,概念： 是人體對感覺刺激所引起的不隨意運動反應。反射是神經系統(tǒng)活動的基本表現形式、正常反射的完成需要反射弧的完整。反射弧任何環(huán)節(jié)的病變，均可引起機體反射的異常一減弱、消失或

19、增強。,神經反射,淺反射深反射病理反射,神經反射,淺反射：刺激皮膚或黏膜引起的反應。角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射,淺反射,角膜反射,淺反射,腹壁反射,淺反射,提睪反射,深反射,剌激骨膜、肌腱引起的反應包括：肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨骨膜反射膝反射跟腱反射（踝反射）,深反射,肱三頭肌反射,深反射,膝反射,深反射,跟腱反射,病理反射,指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射稱為病

20、理反射。Hoffmann征（彈指征）Babinski 征（劃足底征）Oppenheim征(脛前推移)Gondon征(腓腸肌擠壓征)Chaddock征(劃足邊征)Conda征(屈趾反射)Clonus征（陣攣）,病理反射,病理反射,病理反射,病理反射,病理反射,陣攣（clonus） 陣攣是腱反射亢進的進一步表現，是肌腱受到牽伸而發(fā)生的有節(jié)律的肌肉收縮，常見的有髕陣攣與踝陣攣，錐體束損害時出現。踝陣攣髕陣攣,病理反射,髕

21、陣攣 被檢者下肢伸直醫(yī)生以拇指與示指捏住其髕骨上緣，用力向遠端快速連續(xù)推動數次后維持推力。陽性為骨四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動。踝陣攣 被檢者仰臥，髖與膝關節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持被檢者蟈窩部，一手持被檢者足底前端，用力使踝關節(jié)過伸。陽性表現為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮。 兩者的臨床意義均同深反射亢進。,腦膜剌激征,為腦膜受激惹的表現，見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱壓增高等情況。頸項強直Kernig征B

22、rudzinski征,頸強直,檢查方法： 被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手置于胸前作屈頸動作檢查。被屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。意義：排除局部疾病后即可認為有腦膜刺激征,Kernig征,135,方法：仰臥， 一側髖關節(jié)屈成直角，膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，小腿抬高伸膝意義：正常人膝關節(jié)可伸達135°以上。如伸膝受阻伴疼痛與屈肌痙攣，則陽性。,,,,K,Brudzinski征,方法：被檢者

23、仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。意義：當頭部前屈時，雙髖與膝關節(jié)同時屈曲則為陽性,,B,Lasegue征,方法：被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢查者將被檢者伸直的下肢在髖關節(jié)處屈曲，又稱直腿高舉試驗。意義：正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出現由上而下的疼痛即為陽性。見于神經根受刺激的情況。如坐骨神經痛，腰椎間盤突出。,L,檢查反射時應注意的事項,正確使用叩診錘將叩診錘握在右手拇、食

24、指之間，用適當的強度迅速叩擊肌腱或骨膜。正確的使用方法應以腕關節(jié)為軸，叩擊時屈腕30°，以增加叩診錘叩擊的速度。錯誤的方法是以肘關節(jié)為軸，不能增加叩擊的速度和力度。分散病人的注意力，盡力使病人全身肌肉放松。做到，‘三個”一樣，即兩側肢體姿勢一樣；叩擊或劃擦的部位一樣；叩擊或劃擦的力量一樣。這有利于兩側對比，判斷結果。,檢查反射時應注意的事項,加強法：如腱反射不能引出時，囑病人用力扣拉雙手。同時叩擊肌腱即可引出。注意檢查部