顱內感染ppt課件

1、顱內感染的診治,王紅梅,顱內感染的分類,按解剖部位分類：腦膜炎、腦炎、硬膜下/外膿腫按病原學分類：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等按起病方式分類：急性、亞急性、慢性,感染多因抵抗力低下、外傷或手術有關系顱內感染金標準為病原菌檢查血腦屏障存在致治療難以達到抗菌濃度鞘內注射是有效的治療方法病情危重及費用高，治療難以達療程,顱內感染的特點,概念：各種嗜神經病毒侵犯腦實質為主的炎癥性腦病。常見病毒：單純皰疹性病毒、腸道病毒、帶狀皰疹病毒

2、、巨細胞病毒等。病理改變：腦實質廣泛性炎癥性損害，部分同時伴有腦膜炎的受損神經元及膠質細胞內可見Cowdry A型包涵體。,1、病毒性腦炎,臨床表現(xiàn)：起病特點：急性、亞急性一般無季節(jié)性，無年齡、性別差異前驅癥狀：腦部癥狀出現(xiàn)前1-2周內可先有上呼吸道感染或消化感染的前驅癥狀神經系統(tǒng)表現(xiàn)：精神異常：最常見，情感異常、視聽幻覺、定向、人格、智能障礙意識障礙：嗜睡到昏迷均可發(fā)生顱內壓力：可正?；蚋淖儼B性發(fā)作：各種類型均可發(fā)作

3、,1、病毒性腦炎,臨床表現(xiàn)：5.神經系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征：腦膜炎表現(xiàn)小腦癥狀：共濟失調腦干癥狀：腦干腦炎,1、病毒性腦炎,輔助檢查：1.腦電圖：90％以上有腦電圖廣泛異常，主要呈彌漫性高波幅慢波，以單側或雙側顳、額區(qū)異常明顯，有的可出現(xiàn)顳區(qū)尖波與棘波。2.影像學：CT或MRI檢查可能正常，典型表現(xiàn)為一側和（或）雙側顳部、島葉、扣帶回片狀炎癥性改變，典型的可有點狀出血性改變。3.腦脊液常規(guī)檢查：顱內壓正?；蜉p中度增高，白細胞

4、在50-100×106/L淋巴細胞為主，多形核粒細胞占優(yōu)勢。蛋白正?；蜉p中度增高，糖和氯化物多數(shù)正常。4.腦脊液病原學檢查：HSV特異性抗體IgG或IgM抗體增高，或HSV-DNA快速確診，甚至活檢發(fā)現(xiàn)HSV病毒顆粒。,1、病毒性腦炎,診斷依據(jù)：1.有上呼吸道感染病史或皰疹病史 2.起病急，病情重3.明顯的精神行為異常、認知功能下降、癲癇、意識障礙4.腦電圖為顳、額葉彌漫性異?；虬d癇樣放電5.影像學額葉、顳葉及邊緣

5、葉炎性異常信號及灶性出血混雜影6.腦脊液白細胞及蛋白含量正?；蜉p度增高，糖或氯化物正常,1、病毒性腦炎,治療：一般處理（降溫、抗癲癇、脫水、維持內環(huán)境穩(wěn)定） 抗病毒阿昔洛韋首選，15-30mg/kg.d，14-24天為一療程，病情重者可重復一個療程。,1、病毒性腦炎,概念：各種細菌侵犯神經系統(tǒng)所致的炎癥性腦病。 細菌可侵犯中樞神經系統(tǒng)軟腦膜、腦實質、脊髓或感染其他鄰近組織如靜脈竇、周圍神經等，如化膿性腦膜炎及結核性

6、腦膜炎等。,2、細菌感染,概念：中樞神經系統(tǒng)常見的化膿性細菌感染引起的急性腦和脊髓的軟腦膜、軟脊膜、蛛網(wǎng)膜機腦脊液的炎癥，常常合并化膿性腦炎或腦膿腫。,2、細菌感染（化膿性腦膜炎）,化膿性腦膜炎最常見為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。 感染途徑：1、血行感染：菌血癥、敗血癥及膿毒血癥2、鄰近直接侵入：鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、開放性顱內腦外傷3、顱內病灶直接蔓延：如腦膿腫破入

7、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室4、醫(yī)院性感染：腦室引流、腰穿及腦外科手術,2、細菌感染（化膿性腦膜炎）,病理改變：各種致病菌引起的化膿性腦膜炎是軟腦膜炎、腦膜血管充血及炎性細胞浸潤。后期部分可發(fā)生蛛網(wǎng)膜纖維化，粘連致交通性腦積水等。,2、細菌感染（化膿性腦膜炎）,臨床表現(xiàn)：1、急性或暴發(fā)性起病2、感染中毒表：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染3、腦膜刺激征：頸阻、克氏征、布魯斯征4、顱內高壓：頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫5、腦實質受損：意識障礙、精神

8、癥狀、抽搐及癱瘓6、流腦感染：散在紅色斑丘疹,2、細菌感染（化膿性腦膜炎）,輔助檢查：1、血常規(guī)：血白細胞及中性粒細胞增高2、腦電圖：彌漫性慢波3、影像學：部分頭CT或MRI可能正常，特征性改變MRI增強可見蛛網(wǎng)膜或軟腦膜彌漫性增強，強化的腦膜可見增厚，可伸入腦溝內呈條索狀或線狀。4、腦脊液檢查：壓力增高，外觀渾濁或呈膿性，細胞總數(shù)1000-10000×106/L，中性粒多數(shù)。糖和氯化物下降明顯，蛋白增高。腦脊液可

9、檢出病原菌。,2、細菌感染（化膿性腦膜炎）,診斷：1、急性起病，病情危重2、高熱、惡心嘔吐、頭痛、抽搐及意識障礙，腦膜刺激征3、影像學：特征性改變MRI增強可見蛛網(wǎng)膜或軟腦膜彌漫性增強，強化的腦膜可見增厚，可伸入腦溝內呈條索狀或線狀4、腦脊液檢查：壓力增高，外觀渾濁或呈膿性，細胞總數(shù)及蛋白增高，糖或氯化物減低。腦脊液可能有病原菌,2、細菌感染（化膿性腦膜炎）,治療原則：足量敏感抗生素，防止感染性休克及腦疝形成。1、抗菌治療：未

10、確定的病原菌第三代頭孢未首選，肺炎球菌選青霉素或頭孢曲松，流感嗜血桿菌選氨芐西林或頭孢三代，腦膜炎雙球菌首選青霉素、氨芐西林或頭孢三代。金黃色葡萄糖球菌可用甲氧西林，耐甲氧西林及表皮葡萄球菌可用萬古霉素。2、糖皮質激素：地塞米松10mg/天，3-5天。3、對癥治療：甘露醇或速尿降顱壓，高熱物理降溫，保持呼吸道通暢，驚厥患者予鎮(zhèn)靜處理。,2、細菌感染（化膿性腦膜炎）,概念：是一種由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。肺外結核

11、中大約5-15％累及神經系統(tǒng)，結腦最多見，占神經系統(tǒng)結核70％左右。,2、細菌感染（結核性腦膜炎）,感染途徑：1、血行播散：全身粟粒性肺結核最常見2、腦實質或腦膜的結核性破潰進入蛛網(wǎng)膜下腔內3、脊椎、顱骨、中耳或乳突的結核病灶直接蔓延侵犯腦膜。,2、細菌感染（結核性腦膜炎）,病因及發(fā)病機制,結核桿菌經血播散后在軟腦膜下種植，行成結核結節(jié)，結節(jié)破潰后大量結核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM,病理,,腦梗塞,,腦積水,滲出物感染血管,,淋

12、巴細胞為主,滲出物阻塞,結核性腦膜炎分期： 1期：無特異性癥狀和體征，無意識模糊、無神經系統(tǒng)功能損害 2期：腦膜刺激征、輕度神經系統(tǒng)功能受損（如顱神經損害）、運動功能障礙 3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴重神經系統(tǒng)功能受損,2、細菌感染（結核性腦膜炎）,臨床表現(xiàn)：,2、細菌感染（結核性腦膜炎）,多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：1、結核中毒癥狀：低熱、盜汗、

13、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。2、腦膜刺激癥狀和顱內壓增高： （1）早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。,臨床表現(xiàn)：,2、細菌感染（結核性腦膜炎）,2）晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質狀態(tài)。3、腦實質損害：

14、 如早期未能及時治療，發(fā)病4-8周時常出現(xiàn)腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。,臨床表現(xiàn)：,2、細菌感染（結核性腦膜炎）,4、腦神經損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經損害，以動眼、外展、面和視神經最易受累，表現(xiàn)視力減退、復視和面神經麻痹等。5、老年人TBM的特點：頭疼、

15、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。,結核性腦膜炎并發(fā)癥,腦積水（最常見）腦梗塞腦結核瘤低鈉血癥,輔助檢查：,2、細菌感染（結核性腦膜炎）,1、外周血白細胞計數(shù)大多數(shù)正?；蜉p度增高、血沉增快、電解質低鈉低氯。2、皮膚結核菌素試驗陽性3、胸部X片或CT可見活動性或陳舊性結核感染證據(jù)4、頭顱CT或MRI主要表現(xiàn)為可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴張、腦梗塞或腦基

16、底池滲出物或腦實質結核灶。CTA或MRA可有血管狹窄。在無禁忌癥時，應行增強掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實質結核灶及腦膜強化。5、CSF壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；未治療的中性粒細胞為主，恢復期以淋巴細胞顯著增多，常為50-500×106/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，糖（正常人腦脊液中的糖量約為空腹血糖的一半）及氯化物下降，腦脊液涂片抗酸染色可見結核菌。,診斷依據(jù)：,2、細菌感染（

17、結核性腦膜炎）,1、急性或亞急性起病2、患者有其他部位結核病史，如肺結核病史3、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性，病程后期可出現(xiàn)腦神經、腦實質受累表現(xiàn)，如復視、肢體癱、昏迷、癲癇發(fā)作、腦疝等4、輔助檢查：血常規(guī)，血沉、PPD試驗、胸片或胸部CT、頭顱CT或MRI、腦脊液檢查。,診斷標準,有上述臨床表現(xiàn)的情況下(1)確定診斷：腦脊液中發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌。(2) 結核性腦膜炎可能性大：滿足下列3

18、條中的1條或以上：①腦脊液以外的標本發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌；②X線發(fā)現(xiàn)活動性肺結核；③其他肺外結核的臨床證據(jù)。(3)結核性腦膜炎可疑：滿足下列7條中的4條或以上：①有結核病史；②腦脊液中以淋巴細胞為主；③病史超過5 天；④腦脊液與血漿葡萄糖比值低于0.5；⑤神志改變；⑥腦脊液黃色外觀；⑦有神經系統(tǒng)定位體征,治療,癥狀治療：高顱壓者[顱壓大于200mmH2O以上]可給予20%甘露醇125ml，每6或8小時快速靜點，必要時可配合使用甘油果糖降顱

19、壓治療。可同時給予醋氮酰胺0.25-0.5g，3次/日，以減少腦脊液生成。持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松30-40mg/d外，可靜注地塞米松10mg，1次/日（5-7天）和/或者、每周2-3次椎管給藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內緩慢注入異煙肼0.1g，地塞米松3-5mg）,治療：,全身治療:①初治者：給予強化期３個月HREZ，繼續(xù)期9個月HRE化療(停用吡嗪酰胺)，異煙肼可增加到0.5-0.6g，1次/日，潑尼松30-40mg，1

20、次/日（病情穩(wěn)定后可減量，總療程以3個月為宜）。若利福平不耐藥者抗結核9月可足療程，一般抗結核治療總療程12-18個月。②復治、復發(fā)病人：根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗，選擇敏感藥物。估計利福平耐藥者，一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（靜點3個月）方案，必要時加鞘內注藥?？偗煶?8個月以上。,治療：,③鞘內注藥：（1）指征: 1）頑固性高顱壓者。 2）腦脊液蛋白定量明顯增高者。

21、3）腦脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 4）較重病例，伴昏迷者。 5）肝功能異常，致使部分抗結核藥物停用者。 6）慢性、復發(fā)或有耐藥者。,治療：,（2）藥物及療程：一般椎管注入異煙肼0.1g加地塞米松3-5mg混合鞘內緩慢注入（注射過程中，病人有不良反應時應停止注射），每周2-3次。癥狀消失后減為每周2次，體征消失后再減為每1-2周1次；直至腦脊液檢查正常后停用,治療,④腦積水治療: （1）顱壓很高時，早期可行側腦室穿刺置管引

22、流術。 （2）慢性腦積水經長期治療無效者，可考慮行側腦室分流術。⑤診斷性治療:當病人病情較重，伴有意識障礙，未確診為結腦，但根據(jù)臨床經驗及病人癥狀及體征，懷疑有結腦的可能性時，可盡早給予抗結核試驗性治療，同時進行檢查。,糖皮質激素聯(lián)合抗結核藥物應用,作用機制：糖皮質激素具有抑制炎癥反應、減輕滲出和水腫的作用。在結核性腦膜炎中，糖皮質激素能減少炎性滲出，降低顱神經受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦血管炎及腦水腫，防止纖維組織增生

23、和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復受損的血腦屏障。但應用糖皮質激素也可能引起藥物穿過血腦屏障的能力下降、胃腸出血、或結核擴散可能等副作用。,糖皮質激素聯(lián)合抗結核藥物應用,國內專家多支持對具有以下指征的結核性腦膜炎患者給予糖皮質激素治療，即：①顱內壓明顯增高；②合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎；③腦脊液中蛋白濃度極高，有形成凝塊阻塞椎管可能者。國內成人一般用地塞米松5-10mg/d，或氫化可的松100mg/d，靜脈滴注，或使用強的松40-

24、60mg/d口服。待癥狀及腦脊液檢查開始好轉后逐漸減量至停用。,不良反應管理,抗結核治療可一起的不良反應主要包括：結核瘤擴大、藥物所致的毒、副作用等。結核瘤擴大：幾乎所有的結核性腦膜炎患者在治療期間均可出現(xiàn)結核瘤擴大，且多數(shù)患者并不因此而出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，但少數(shù)患者可因結核瘤擴大而出現(xiàn)臨床癥狀的惡化，此種情況也被稱為治療的反常反應，其一旦出現(xiàn)，處理相對困難。糖皮質激素激素可減輕結核瘤周圍水腫，并減輕部分患者的癥狀,不良反應管理,肝功能損害

25、：當患者的轉氨酶超過正常值上限的5倍時，應停用吡嗪酰胺，可繼續(xù)應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但應每日監(jiān)測肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原時間延長、或者轉氨酶繼續(xù)升高，則異煙肼、利福平也應停用。此時可用鏈霉素、乙胺丁醇、也可考慮添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但應注意莫西沙星也可能引起肝損害。所以，治療期間應注意監(jiān)測患者的肝功能。如患者肝功能轉為正常，可以考慮重新使用異煙肼或利福平，推薦從單藥、小劑量開始，于5-7天內逐漸增加至全量；