加速康復外科老年胃腸外科麻醉管理

1、加速康復外科策略老年胃腸外科手術麻醉管理,,加速康復外科概述及麻醉醫(yī)生在其中的作用,第一部分,加速康復外科,FTS （Fast Track Surgery ）= ERAS （Enhanced recovery after surgery）最早起源于心臟外科手術， 現已經擴展到各類手術， 文獻報道較多的是結直腸外科,Henrik Kehlet 教授,,加速康復外科產生的原因,手術,疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞

2、活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制,延遲康復,,術后恢復需要多層面的干預,,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,ERAS,,加速康復,,加速康復外科（ERAS）,Enhanced Recovery After Surgery,不是急診的綠色通道，也不是簡單的手術操作， 而是一種醫(yī)療模式！強調借助多學科協作的圍術期管理，應用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人

3、機體的應激， 加速手術患者康復！,采用有循證醫(yī)學證據支持的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術病人機體的應激，達到加速康復的結果。,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,ERAS主要內容,人員培訓/組建及手術特殊護理計劃,1.術前溝通2.優(yōu)化器官功能,5. 圍術期護理的變化早期活動最小化導管和導尿管使用口服食物,3.減少應激局域麻醉微創(chuàng)手術正常體

4、溫使用藥物,4. 有效緩解疼痛和預防惡心嘔吐,ERAS,記錄：并發(fā)癥、安全性、花費、患者滿意度,Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.,刺激 麻醉 麻醉深度 BIS,麻醉干預,,,鎮(zhèn)痛,內環(huán)境穩(wěn)定,肌松,,意識喪失,麻醉狀態(tài)/深度,外在刺激,內在刺激,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉醫(yī)生在 ERAS中的作用 從只關注于提供最佳手術條件和術后鎮(zhèn)痛轉變?yōu)閲g期麻

5、醉醫(yī)生,,合理應用術前藥物,選擇最佳的麻醉方法和鎮(zhèn)痛技術,維持器官的正常功能,,減少應激反應提高治療質量快速康復減少治療費用,麻醉醫(yī)生的具體工作內容,White PF,et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,,急性術后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加,嚴重術后疼痛增加出現慢性疼痛的風險,交感激活使患者易發(fā)生

6、不良事件,下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院,增加住院及花費延長住院時間增加再入院風險增加治療費用,心理影響焦慮、抑郁,,,,對患者的影響,,,,,Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78(5):606-17.,術后有效鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)生關注的焦點,,減少并發(fā)癥，加速康復,術前宣教,減少術中應激,有效鎮(zhèn)痛,早期活動,腸內營養(yǎng),高危病人積極支持治療,,,,,,,,,,,,,Most importa

7、ntly, pain relief has to be used for early aggressive ambulation and enforced enteral nutrition to avoid the conventional postoperative functional impairment.——Henrik Kehlet,控制疼痛是早期活動和腸道營養(yǎng)的重要措施，可以避免傳統措施導致的功能損傷,多模式鎮(zhèn)痛（Mu

8、ltimodal analgesia）,Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.,多模式鎮(zhèn)痛：聯合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協同，同時每種藥物的劑量減小。不良反應相應降低，從而達到最大的效應／副作用比。,1989年，丹麥Hvidovre大學醫(yī)院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。,成人術后疼痛處理專家共識. 201

9、4.,多模式鎮(zhèn)痛的益處,鎮(zhèn)痛藥物的聯合應用,,阿片類藥物,NSAIDs,曲馬多,局部麻醉藥,Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.,激動阿片受體,激動阿片受體抑制5-HT/NE再攝取,抑制COX,阻斷膜Na+電壓門控通道,多模式鎮(zhèn)痛,Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79.,鎮(zhèn)痛方法的聯合應用,V. 疼痛管理的多模式方法：? 在

10、任何可能的情況下，麻醉醫(yī)生都應采用多模式的疼痛管理治療。除非存在禁忌，患者都應接受連續(xù)的NSAIDs、COXIBs、或對乙酰氨基酚方案。局麻藥進行區(qū)域阻滯也應被考慮。? 采用的劑量方案應該使療效得到優(yōu)化，并減少不良反應的風險。? 藥物的種類、劑量、途徑和療程應該個體化。,術后多模式鎮(zhèn)痛的指南推薦,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.,2012 美國ASA圍手術期疼痛管理臨床實踐指南,,,

11、,,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間,從強調治療時間的術前鎮(zhèn)痛轉移到采用持續(xù)的、

12、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術后慢性疼痛的發(fā)生,超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）,預防鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）,,預防性鎮(zhèn)痛,預防鎮(zhèn)痛是多模式康復方案的重要組成部分,開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢

13、復……,個體化鎮(zhèn)痛（應根據手術類型和患者情況選擇）,Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.,嚴密組織,藥劑師,鎮(zhèn)痛服務機構（Acute Pain Service，APS）,加速康復外科鎮(zhèn)痛管理的要點,多模式鎮(zhèn)痛基礎上的個體化鎮(zhèn)痛,抗炎鎮(zhèn)痛抑制痛覺敏化減少手術應激,持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛控制疼痛，促進早期活動減少阿片用量，加速胃腸功能恢

14、復,術中管理,術后管理,手術應激反應,,,重建機體平衡,動員能量儲備：糖原、脂肪、肌肉,,提供燃料、組織修復、蛋白質 合成,Kyrou I, et al. Curr Opin Pharmacol 2009; 9:787–93Weissman C. Anesthesiology 1990; 73:308–27,Chelsia Gillis, et al. Anesthesiology 2015; 123:1455-72,內在生存機制,,

15、,,,血容量,氧耗,底物,臨床表現及惡化,水鈉潴留,增加心排量避免氧債,動員能量儲備提供底物：能量燃燒、組織修復、合成免疫反應蛋白,高血糖分解代謝高血壓心動過速免疫抑制,,蛋白質轉換與分解增強蛋白質攝取需求康復4個月仍,,,負氮平衡！,結腸術后,術后6周體重減輕2 Kg,僅40%術后第8周恢復術前行走耐量,,,三大營養(yǎng)物質代謝之蛋白質代謝,Li C, et al. Surg Endosc 2013; 27:10

16、72–82,臨床策略：調節(jié)應激反應和營養(yǎng)代謝,Chelsia Gillis, et al. Anesthesiology 2015; 123:1455-72,,,,,,,,Ljungqvist O. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:401–9,麻醉策略：促進營養(yǎng)供給，優(yōu)化代謝,我們的研究：圍手術麻醉期輸注氨基酸,Zhong Jing, Ge ShengJin*, Zhuang Xiao

17、Feng, Cang Jing, Xue ZhangGang. Effect of Intraoperative Amino Acid Infusion on Blood Glucose under General Anesthesia Combined with Epidural Block. Annals of Nutrition and Metabolism, 61(1): 1-6, 2012.Jin Lin, Ge Sheng

18、Jin* , Wang HongShan, Gao XiaoDong, Jin JianJun, Xue ZhangGang. Metabolic Effects of Intraoperative Amino Acid Infusion in Mongrel Dogs. Annals of Nutrition and Metabolism, 61(2): 117-125, 2012. Zhou PeiWen, Ge ShengJin

19、*, Wang YaDi, Xiong WanXia, Wang TingTing, Xue ZhangGang. Novamin infusion: a new method to cure postoperative shivering with hypothermia. J Surg Res, 188(1): 69-76, 2014.Wu QiWei, Zhang YanYing, Yang Yan, Ge ShengJin*,

20、 Xue ZhangGang. Intraoperative infusion of branched-chain amino acids in patients undergoing gastrointestinal tumor surgery. World J Surg Oncol, 13: 336, 2015.,輸注氨基酸對尿3-MH排出量的影響,Jin L, Ge Shengjin, et al. Ann Nutr Metab,

21、 2012,61(2):117-125.,,輸注氨基酸對手術日負氮平衡的影響,,Jin L, Ge Shengjin, et al. Ann Nutr Metab, 2012,61(2):117-125.,,第二部分,基于胃腸外科ERAS計劃——老年患者胃腸外科圍術期麻醉管理指導意見,前 言,ERAS 團隊,藥劑師,各時段ERAS策略,術前訪視、評估與管理,個體化、詳細地解釋治療程序、康復目標以及心理輔導術前或門診評估與優(yōu)化患

22、者一般情況和內科伴發(fā)疾病,術前訪視、評估與管理,術前訪視、評估與管理,術中管理,術中管理,術中管理：麻醉方案,全身麻醉復合區(qū)域阻滯椎管內麻醉切口埋置導管腹橫筋膜平面阻滯腹直肌鞘阻滯開腹手術，復合中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛已被證明優(yōu)于基于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛腹腔鏡或機器人輔助手術，最近研究數據表明蛛網膜下腔阻滯、局部神經阻滯和靜脈注射利多卡因等替代方法同樣有效,術中管理：麻醉方案,麻醉誘導推薦使用短效靜脈麻醉藥如丙泊酚復合短效阿片類藥物芬

23、太尼阿芬太尼瑞芬太尼結合國內實際情況，也可使用舒芬太尼建議在肌松監(jiān)測下靜脈滴定非經肝腎代謝肌松藥或短效肌松藥氣道管理和保護性肺通氣策略可減少術后胸部感染和肺損傷的風險麻醉期間的微誤吸應引起重視，應選擇合適的氣管導管并注意套囊的充氣壓力,術中管理：麻醉方案,麻醉維持首選靶控輸注或連續(xù)輸注的全靜脈麻醉 (TIVA)短效吸入麻醉藥如七氟醚或地氟醚靜吸復合過深麻醉對老年患者有害，包括增加POCD的風險術中應避免麻醉過深，如

24、果監(jiān)測 BIS應維持在45~60,術中管理：麻醉方案,目標導向液體管理策略維持術中SVV<13%、PPV<13%或ΔSV<10%滿足上述條件下，術中維持輸液量1~2 ml·kg-1·h-1確保血管內容量合適，如血壓低于術前基線血壓80%，給予去甲腎上腺素或去氧腎上腺素—聯合使用椎管內麻醉導致低血壓時尤為重要缺乏目標導向液體管理設備微創(chuàng)手術，推薦術中維持輸液量為3~5 ml·kg-

25、1·h-1開腹手術，推薦維持輸液量為5~7 ml·kg-1·h-1,術中管理：麻醉方案,對于出血量較大、不合并腎功能損害的老年患者，可以使用人工膠體溶液低白蛋白血癥（<30 g·L-1）者術中即可適當補充白蛋白,術中管理：麻醉方案,圍術期監(jiān)測血糖相當重要高血糖會導致術后并發(fā)癥增加低血糖則有即時危險術中血糖維持在7.8~10 mmol·L-1較為合適術中保溫老年患者術

26、中低體溫常見，應該重視術中鼻咽溫度加溫毯、暖風機、麻醉氣體加溫、輸液加溫、沖洗時用溫熱生理鹽水、靜脈輸注氨基酸等措施保持體溫> 36℃，避免體溫> 37℃,術中管理：麻醉方案,具有2個以上PONV風險因素采取多模式預防組胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑（氟哌利多、胃復安）、皮質醇激素（地塞米松）等誘導期間靜注地塞米松5 mg，手術結束前靜注5-HT3受體拮抗劑蘇醒后在麻醉恢復期間仍發(fā)生PONV，

27、靜注氟哌利多1 mg手術結束后快速蘇醒與拔管是ERAS方案中的要點之一根據復合區(qū)域阻滯與否，與手術醫(yī)師緊密配合，策略性減淺麻醉，避免蘇醒后爆發(fā)性疼痛的發(fā)生老年患者術后蘇醒延遲較為常見，針對病因鑒別診斷并針對性處理,術后管理：術后鎮(zhèn)痛,,,,,1,2,3,4,個體化鎮(zhèn)痛基石：聯合區(qū)域阻滯的多模式鎮(zhèn)痛避免或減少腸外途徑阿片類藥物,開腹手術：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛,對乙酰氨基酚是重要用藥,曲馬多是有益替代和補充內臟痛：κ受體

28、激動劑羥考酮和地佐辛,,NSAIDs是重要組成部分,,,5,術后管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,評估營養(yǎng)狀況，積極營養(yǎng)支持,限制靜脈輸液，1500 ml·d-1,血管收縮藥對抗阻滯引起的低血壓,盡早經腸道補充液體,預防血栓形成/栓塞,建議留置導尿管1~2天,多模式治療術后惡心嘔吐,防治高血糖,ERAS,,術后早期活動,,,,預防術后腸麻痹,術后管理,盡早經腸道補充液體，停用靜脈補液

29、結直腸術后6 h口服500 ml水，術后第一天開始口服500 ml含碳水化合物的清液和1000 ml水胃切除手術后第一天進食，并根據耐受情況逐步增加攝入量隨機對照研究未明確支持術后早期活動的直接臨床效果，但長時間臥床增加肺炎、胰島素抵抗和肌肉無力的風險推薦術后第一天離床活動2 h，之后每天活動4~6 h繼續(xù)使用合身的彈力襪和/或抗栓泵，酌情應用低分子肝素預防血栓形成/栓塞結直腸癌患者的預防措施最好持續(xù)28天,術后管理：預

30、防術后腸麻痹,腹腔鏡或機器人輔助手術及開放手術使用中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能降低術后腸麻痹發(fā)生率和嚴重程度避免輸液過多，不常規(guī)留置鼻胃管推薦咀嚼口香糖使用阿片類藥物為基礎的鎮(zhèn)痛時建議口服鎂和高選擇性的外周μ受體拮抗藥愛維莫潘口服生大黃煎液或沖劑，雙側足三里各新斯的明0.5 mg注射,ERAS中麻醉的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,加速圍手術期間周轉,優(yōu)化術前治療,提供最好的術中條件,加快手術麻