膀胱造瘺的護理查房

1、永久性膀胱造瘺的護理,——***,,,,,病例介紹,膀胱造瘺的護理,膀胱造瘺換藥,病例介紹-患者信息,床號：19床姓名：**性別：女年齡：82歲住院號：*******入院診斷：膀胱癌（縱隔，腹腔及肝臟轉(zhuǎn)移），肺炎（雙肺）入院時間：2018年3月19日,病例介紹-現(xiàn)病史,2018年2月：****查得縱膈腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝臟右葉占位，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。2018年3月15日：咳嗽咳痰，痰液為白色粘痰。2018年3月18日：咳嗽咳

2、痰加重，伴有胸悶寒戰(zhàn)發(fā)作3次，體溫自測T：38.2℃。,病史介紹-現(xiàn)病史,3.19 血常規(guī)：HB:87g/L，RBC：3.31*10^12/L，WBC:9.94*10^9/L。 血凝：D-二聚體：6.03mg/L。 血生化：白蛋白：29.7g/L。 3.23血常規(guī)：HB:95g/L，RBC：3.65*10^12/L，WBC:12.37*10^9/L。,病例介紹-既往史,高血壓病史

3、4-5年，最高160/90mmHg，目前口服西絡(luò)活喜，血壓控制良好。手術(shù)史：2017年6月1日：腹腔鏡下行“根治性膀胱全切+回腸膀胱術(shù)+腸粘黏松解術(shù)+輸尿管膀胱再植入術(shù)”,入院情況,來時神志清楚，平車推至病房，呼吸平穩(wěn)，回答切題，口齒清晰，查體配合，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、無瘀點瘀斑，無出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙肺呼吸運動對稱。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕羅音，

4、干啰音，脈率齊，雜音未聞及，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，肝臟肋下未及，雙下肢無浮腫。主訴：膀胱癌術(shù)后9月余，咳嗽4天，加重伴胸悶半天生命體征：T：36.5℃，HR: 18次/分，P: 78次/分，BP:130/80mmHg。入院時SPO2:76%，高流量吸氧30min后SPO2恢復(fù)至98%。,體格檢查,雙肺聽診,?？撇僮?靜脈留置針穿刺,護理計劃,,3.19 P1：清理呼吸道無效I1： 1、 觀察患者咳嗽情況、痰液性狀及量。

5、 2、指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，協(xié)助扣背，幫助痰液咳出。 3、指導(dǎo)患者多飲水，在病情允許下每日飲水2500ml以上。3.27 O1：患者現(xiàn)仍偶有咳嗽咳痰，白色粘痰。,,3.19 P2：胸悶、氣喘I2： 1、為患者擺放舒適體位，采取坐位或半坐位有利于呼吸。 2、根據(jù)患者需要給予氧氣吸入。 3、保持室內(nèi)通風(fēng)，清潔，溫濕度適宜。 4、加強巡視，及時觀察患者胸悶、氣喘情況。 5、指導(dǎo)患者

6、保持情緒穩(wěn)定，勿煩躁，焦慮。3.27 O2：患者胸悶、氣喘情況較前好轉(zhuǎn)。,,3.19 P 3：活動無耐力（HB：87g/L）I3： 1、指導(dǎo)患者合理休息與活動，減少機體耗氧量。 2、適當(dāng)給與氧氣吸入，改善組織缺氧癥狀。 3、協(xié)助患者進(jìn)行基礎(chǔ)護理。 4、為患者擺放舒適臥位，減輕患者不適。3.27 O3：患者仍有活動無耐力。,,3.19 P 4：輕度焦慮（SAS評分48分）I4： 1、護士加強與

7、患者的溝通，給予適當(dāng)?shù)男睦碜o理。 2、指導(dǎo)患者讀書、看報、看電視、聽歌等放松心情。 3、囑患者家屬24h陪護，將危險品收納在患者拿不到的地方。 4、督促患者家屬經(jīng)常來院探視患者。3.27 O4：患者現(xiàn)仍有輕度焦慮。,,3.19 P5：有發(fā)生深靜脈血栓的危險（D-二聚體：6.03mg/L）I5： 1、指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)活動，抬高下肢。 2、正確認(rèn)識疾病，保持樂觀態(tài)度。 3、清淡飲食

8、，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。 4、遵醫(yī)囑給與低分子肝素鈉皮下應(yīng)用，并觀察有無藥物不良反應(yīng)。 5、加強巡視，觀察患者有無血栓發(fā)生的癥狀和體征。3.27 O5：患者住院期間未發(fā)生血栓。,,3.19 P6：有尿袋滑脫的風(fēng)險I6：1、妥善固定尿袋，指導(dǎo)患者活動宜慢，防牽拉。 2、指導(dǎo)患者下床活動時保持尿袋在膀胱造口位置以下10cm，防止反流。 3、每日會陰擦洗至少2次。 4、觀察尿液顏

9、色、性狀、量等，如有異常，及時通知醫(yī)生。 3.27 O6：患者尿袋得到有效護理，未滑脫，引流暢。,,3.19 P7：自我形象紊亂：與術(shù)后尿流改道有關(guān)。I7： 1、鼓勵患者說出內(nèi)心感受，針對情況給予耐心解說。 2、尊重患者隱私，給患者換藥、更換造口袋時給予屏風(fēng)遮擋。 3、運用溝通技巧加強與患者溝通，多交流，增強患者自信心。 4、指導(dǎo)患者正確使用造口袋與皮膚保護具。3.27 O7：

10、患者可以接受現(xiàn)實，正視造口。,,3.19 P8：自理缺陷（ADL評分：50分）I 8：1、鼓勵患者從事部分生活自理活動與運動。 2、給予生活半補償生活護理。 3、指導(dǎo)患者及家屬使用呼叫器，放置在患者伸手可得的地方。 4、鼓勵患者逐步完成簡單的自理活動。3.27 O8 ：患者基本生活需求可以得到滿足。,,3.19 P9:有跌倒、墜床的危險（Morse評估：50分）I9 ：1、床位懸掛防跌到、墜床標(biāo)識

11、。 2、囑患者家屬24h陪護，指導(dǎo)患者家屬及陪客正確使用呼叫器。 3、予以雙側(cè)床欄應(yīng)用，防止墜床發(fā)生。 4、告知患者家屬有關(guān)導(dǎo)致跌倒、墜床的危險因素及規(guī)避的方法。 5、加強巡視，即使?jié)M足患者需求。 3.27 O9：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床。,,3.19 P10：有皮膚受損的危險（Braden評估：14分）I 10：1、給予患者氣墊床應(yīng)用。 2、建立翻身卡，給予患者Q2H翻身。 3、

12、保持床單位清潔、干燥、整潔、無碎屑。 4、正確使用各種敷料。 5、保持盡可能低的抬頭床頭角度。3.27 O10：患者未發(fā)生皮膚壓瘡。,,3.19 P11：膀胱造口的護理I 11：1、觀察造口有無異常，回縮、出血、壞死等。 2、保持造口周圍皮膚清潔，用生理鹽水、碘伏清潔造口周圍皮膚及黏膜。 3、注意造口周圍皮膚有無紅腫、皮疹、化膿等，及時處理。 4、指導(dǎo)患者正確使用造口袋。

13、 5、做好患者的日常生活和健康教育指導(dǎo)。3.27 O11：患者能夠掌握造口自我護理的方法。,,3.24 P12：營養(yǎng)失衡，低于機體需要量（白蛋白：29.7g/L）I12：1、指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易于消化的飲食。 2、必要時給與補液支持治療。 3、指導(dǎo)患者家屬為其提供色香味俱全的食物。 4、保持病室環(huán)境干凈整潔，舒適。 5、指導(dǎo)患者勤漱口，保持口腔清潔、衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。3.

14、27 O12：患者現(xiàn)營養(yǎng)仍低于機體需要量。,,3.20 P13：疼痛，腹部鈍痛（疼痛評分為5分）I13： 1、建立良好護患關(guān)系，取得患者信任，鼓勵患者表達(dá)疼痛，告知疼痛無需忍受，可以得到有效治療。 2、及時評估疼痛部位、性質(zhì)、評分、程度及持續(xù)時間。 3、遵醫(yī)囑給予患者止疼藥物應(yīng)用，及時評價藥物療效、不良反應(yīng)的程度及耐受情況。 4、指導(dǎo)采取放松練習(xí)轉(zhuǎn)移注意力，保持病室安靜，減少不良刺激。

15、 5、及時繪制體溫單，及時評估。3.27 O13：患者疼痛評分為2分。,,3.23 P14：便秘（四日未排便）I14：1、遵醫(yī)囑給予患者石蠟油口服，并觀察患者有無不良反應(yīng)。 2、指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。 3、指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維食物，病情允許情況下，每日飲水量不少于 2000ml。3.25 O14：患者排便1次。,,3.24 P15：體溫升高（T：38.5℃）I15：1、指導(dǎo)患者多飲水，必

16、要時給予藥物降溫處理。 2、密切監(jiān)測患者體溫改變，注意有無畏寒、寒顫情況。 3、及時為患者更換干凈衣物，防止汗液浸濕。 4、指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易于消化的飲食。 5、指導(dǎo)患者勤漱口，保持口腔清潔、衛(wèi)生。3.27 O16：患者今日測的體溫為36.4℃。,永久性膀胱造瘺的護理,膀胱造瘺術(shù)：概念：因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術(shù),使尿液引流到體外,用以暫時性 或永久性

17、尿流改道。目的：為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后 確保尿路的愈合。,,永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥,,尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。,下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。,神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。,什么是永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)癥？,膀胱造瘺術(shù)后并發(fā)癥,感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹 造瘺管堵塞造瘺口周圍皮膚炎尿路結(jié)石,并

18、發(fā)癥的預(yù)防和護理,預(yù)防感染：觀察體溫變化情況；加強基礎(chǔ)護理，保持引流管引流通暢及牢靠的固定。多飲水，防止尿路結(jié)石。加強皮膚護理，防止造口周圍皮膚炎。,永久性膀胱造瘺的護理,永久性膀胱造瘺的護理,[1]王瑞瑛，王震，陳一芬，李紅艷，吳蓉，韋敏，陶鳳.老年患者永久性膀胱造瘺集尿袋更換時間與尿路感染相關(guān)性研究[J]護士進(jìn)修雜志,2011,26（10）;870-872.[2]周俊英，路青央.長期留置膀胱造瘺患者的健康指導(dǎo)[J]臨床醫(yī)學(xué),2

19、010,30（8）;124-125.,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,集尿袋位置錯誤！延時更換！漏尿！造口周圍皮膚紅腫！無換藥時間標(biāo)識！無防脫管標(biāo)識！,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,揭開造口袋，可見周圍皮膚紅腫，大量尿液結(jié)晶，縫線未拆除,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,使用無菌注射器針頭拆除縫線,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,測量造口大小，并清潔消毒,消毒范圍＞15cm[2],[

20、2]張冬梅.7例膀胱造瘺患者的護理體會[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2006,12（6）：35,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,使用皮膚保護膜涂抹造口周圍皮膚,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,使用無菌紗布覆蓋造口，防止尿液溢出,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,兩次噴撒造口粉,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,覆蓋愛樂康造口環(huán)形防漏圈,永久性膀胱造瘺的護理-更換造口袋,,將測量的尺寸在造口底盤上做記號后開始裁剪,永久性膀胱造瘺的護理-