肋間神經(jīng)冷凍后的功能恢復(fù)及臨床止痛效果研究.pdf

1、目的：本研究第一部分為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：用同一溫度不同冷凍時(shí)間冷凍家兔肋間神經(jīng)，于冷凍后不同時(shí)間測(cè)定冷凍之肋間神經(jīng)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)，觀察其功能恢復(fù)情況，并比較不同冷凍時(shí)間對(duì)其功能恢復(fù)的影響差異，為胸外科肋間神經(jīng)冷凍(ICNF) 止痛提供理論依據(jù)，并指導(dǎo)臨床選擇合適的冷凍時(shí)間；第二部分為臨床研究：用臨床上普遍采用的冷凍肋間神經(jīng)90s的病例與未冷凍病例作對(duì)照研究，探討肋問神經(jīng)冷凍止痛的方法、效果及其臨床意義。 方法：1.動(dòng)物實(shí)

2、驗(yàn)：28只家兔按冷凍時(shí)間不同隨機(jī)分成4組，即30s組、60s組、90s 組和120s組各7只。冷凍前測(cè)各家兔第9肋間神經(jīng)的CMAP，記錄其潛伏期及波幅下面積，并計(jì)算正常均值。分離顯露各組家兔的第9肋間神經(jīng)，分別用冷凍治療儀 Maiwand 冷凍探頭，以液態(tài)CO<,2>為冷氣源進(jìn)行冷凍。冷凍頭溫度為-50℃～-70℃。冷凍時(shí)間按分組分別冷凍30s，60s，90s和120s。于冷凍后不同時(shí)間測(cè)第9肋間神經(jīng)的 CMAP，與正常均值作比較，觀察

3、其恢復(fù)情況，并且各冷凍組可進(jìn)行兩兩比較，觀察有無(wú)顯著性差異：2.臨床研究：選擇標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口開胸患者150例，年齡22歲～78歲，平均 56.5 歲。隨機(jī)分成兩組：冷凍組100例，對(duì)照組(非冷凍組)50例。手術(shù)方式包括：食管癌切除、賁門癌切除、肺葉切除等。于手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前分別將切口及上下各一肋間和放置胸腔引流管的肋間神經(jīng)根部游離出來，將冷凍探頭置于其上，用庫(kù)蘭K320型冷凍手術(shù)治療機(jī)進(jìn)行冷凍。以液態(tài)CO<,2>為冷氣源，冷凍溫度為-50

4、℃～-70℃，冷凍持續(xù)時(shí)間為90s。術(shù)后觀察比較胸痛情況，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(visualanalogue scales，VAS) 評(píng)級(jí)：0 級(jí)無(wú)痛，1～2級(jí)偶有輕微疼痛，3～4 級(jí)經(jīng)常有輕微疼痛，5～6 級(jí)偶有明顯疼痛但可忍受，7～8級(jí)經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10級(jí)疼痛難忍，并記錄兩組病人的嗎啡用量、平均住院時(shí)間，觀察有無(wú)顯著性差異。 結(jié)果：1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： (1)各組家兔第9肋間神經(jīng)冷凍前電刺激的變化：刺激各家兔未冷凍之

5、第9肋間神經(jīng)達(dá)到一定的刺激電流時(shí)，均可誘發(fā)出肋間肌的收縮，由于個(gè)體差異保持刺激電流強(qiáng)度在 18.6～28.6mA 之間，刺激頻率為1次/秒，于誘發(fā)電位/肌電圖測(cè)量系統(tǒng)(MEB-9200K)可記錄肋間神經(jīng)CMAP的波形、潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)。通過統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算，可得到CMAP潛伏期和波幅下面積的正常均值5.17±0.75ms和8.37±0.55mv。(2)冷凍30s組家兔在冷凍后不同時(shí)間第9肋間神經(jīng)CMAP的變化：冷凍30s即刻及冷凍后

6、1天肋間神經(jīng)的CMAP波形皆消失，增大電流強(qiáng)度及刺激頻率也無(wú)波形引出：冷凍后第3天即可測(cè)到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為 1.98±0.12ms 和 10.14±1.26mv；隨著冷凍后時(shí)間的延長(zhǎng)肋間神經(jīng)的CMAP逐漸恢復(fù)，即潛伏期逐漸縮短，波幅下面積逐漸增大，但30天內(nèi)尚未恢復(fù)到正常水平。(3)冷凍60s組和90s組家兔在冷凍后不同時(shí)間第9肋間神經(jīng)CMAP的變化：冷凍60s即刻、冷凍后1天、3天肋間

7、神經(jīng)的CMAP波形皆消失，增大電流強(qiáng)度及刺激頻率也無(wú)波形引出；冷凍后第7天可測(cè)到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為1.04±0.24ms和14.11±1.34mv；冷凍90s即刻、冷凍后1天、3天肋間神經(jīng)的CMAP波形皆消失，增大電流強(qiáng)度及刺激頻率也無(wú)波形引出；冷凍后第7天可測(cè)到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為1.00±0.37ms 和15.52±1.27mv；隨著冷凍后

8、時(shí)間的延長(zhǎng)60s組和90s組肋間神經(jīng)的CMAP逐漸恢復(fù)，即潛伏期逐漸縮短，波幅下面積逐漸增大，但30天內(nèi)都未恢復(fù)到正常水平。 (4)冷凍120s組家兔在冷凍后不同時(shí)間第9肋間神經(jīng)CMAP的變化：冷凍120s即刻、冷凍后1天、3天、7天和10天肋間神經(jīng)的CMAP波形都消失，增大電流強(qiáng)度及刺激頻率也無(wú)波形引出；冷凍后第15天才能測(cè)到肋間神經(jīng)的CMAP，并可記錄其潛伏期及波幅下面積等數(shù)據(jù)，均值分別為1.35±0.22ms 和23.19±1.0

9、6mv；隨著冷凍后時(shí)間的延長(zhǎng)肋間神經(jīng)的 CMAP逐漸恢復(fù)，即潛伏期逐漸縮短，波幅下面積逐漸增大，但30天內(nèi)未恢復(fù)到正常水平。(5) 各組之間潛伏期和波幅下面積數(shù)值兩兩比較結(jié)果：28只家兔第9肋間神經(jīng)的CMAP 的潛伏期、波幅下面積的正常均值分別為5.17±0.75ms和8.37±0.55mv；各冷凍組與正常均值比較均有顯著性差異(P<0.05)；30S組分別與60S組、90S組、120S組的CMAP恢復(fù)有顯著性差異(P<0.05)；60

10、s組與90s組的CMAP恢復(fù)無(wú)明顯差異(潛伏期比較P=0.715；波幅下面積比較P=0.873)；60s組與120S組的CMAP恢復(fù)有顯著性差異(P<0.05)；90S組與120s組的CMAP恢復(fù)有顯著性差異(潛伏期比較P=0.000；波幅下面積比較P=0.029)。 2.臨床研究：冷凍組0級(jí)25例(25％)，1～2級(jí)58例(58％)，3～4級(jí)7例(70％)，5～6級(jí) 5例(5％)，7～8級(jí)3例(3％)，9～10級(jí)2例(2％)，總的止痛

11、有效率(0～6級(jí))為95％，平均VAS評(píng)分2.56分，其中完全無(wú)痛25％，輕微疼痛58％；對(duì)照組無(wú)0級(jí)及1～2級(jí)病例，3～4級(jí)6例(12％)，5～6級(jí)9例(18％)，7～8級(jí)15例(30％)，9～10級(jí)20例(40％)，止痛有效率為30％，平均VAS評(píng)分7.34分。兩組止痛有效率比較有顯著性差異(P=0.000)，兩組VAS評(píng)分比較有非常顯著性差異(P=0.000)。冷凍后嗎啡用量冷凍組平均3.2mg，對(duì)照組平均7.6mg，有顯著性差異

12、(P=0.000)。平均住院時(shí)間冷凍組14.5天，對(duì)照組18天，有顯著性差異(P=0.037)。 結(jié)論：1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：(1)-50℃～-70℃下冷凍肋間神經(jīng)需持續(xù)一定的冷凍時(shí)間才能達(dá)到阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能的目的，冷凍時(shí)間不同，神經(jīng)功能恢復(fù)率不同。相應(yīng)地止痛效果也會(huì)有差別。(2)-50℃～-70℃下冷凍30s以上肋間神經(jīng)即刻功能消失，從而達(dá)到止痛的目的，為臨床上肋間神經(jīng)冷凍止痛提供功能學(xué)上的理論依據(jù)。(3)-50℃～-70℃下肋間

13、神經(jīng)冷凍30s、60s、90s和120s，肋間神經(jīng)的傳導(dǎo)功能皆可逐漸恢復(fù)，冷凍時(shí)間越長(zhǎng)，肋間神經(jīng)的傳導(dǎo)功能恢復(fù)越慢。(4)臨床上普遍采用冷凍90s，取得了良好的止痛效果。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明冷凍60s與90s肋間神經(jīng)的功能恢復(fù)無(wú)明顯差異。在保證止痛和功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上，選擇冷凍的適宜時(shí)間為60s。2、臨床研究：肋間神經(jīng)冷凍是一種有效的止痛方法，明顯減少病人冷凍后應(yīng)用止痛藥物的劑量，縮短住院時(shí)間，有利于胸外科冷凍后病人呼吸功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提